삭센다 실손 청구했는데 보험사기로 조사받나요 

 

임승빈 변호사입니다.

 

다이어트를 위해 병원에서 삭센다를 처방받아 맞고, 병원이 안내해 준 대로 실손보험을 청구했을 뿐인데 어느 날 보험사기로 조사가 필요하다는 연락을 받는 경우가 있습니다. 나는 실제로 병원에서 주사를 맞았을 뿐인데, 이것이 왜 사기가 되는지 당황스러우실 겁니다.

 

최근 송파·강동 일대를 중심으로 삭센다·위고비·마운자로 같은 다이어트 주사의 실손 청구를 겨냥한 수사가 늘고 있습니다. 이 글에서는 삭센다를 실손으로 청구한 것이 왜 보험사기가 되는지, 실제로 맞았는데도 처벌받는지, 그리고 조사 연락을 받은 지금 무엇을 해야 하는지를 정리해 드립니다.

 

"삭센다를 실제로 맞았을 뿐인데, 제가 사기꾼이 되나요?"

 

1. 삭센다를 실손 청구하면 왜 보험사기인가요

 

삭센다는 식욕을 억제해 체중을 줄이는 비급여 다이어트 주사제입니다. 실손보험은 원칙적으로 미용이나 체중 감량 목적의 비급여 치료를 보장하지 않습니다. 그래서 삭센다 비용은 실손 청구 대상이 아닌 것이 원칙입니다.

 

문제는 이 비용을 보험이 되는 다른 진료인 것처럼 서류를 꾸며 청구할 때 생깁니다. 삭센다를 처방받고도 진료기록에는 보험이 적용되는 다른 상병이나 주사·처치를 받은 것처럼 기재해 실손을 청구했다면, 사실과 다른 청구로 보험금을 받은 것이 되어 보험사기방지 특별법이 정한 보험사기에 해당합니다. 이 법은 기망행위로 보험금을 취득한 사람을 10년 이하의 징역 또는 5천만원 이하의 벌금에 처하도록 정하고 있어, 일반 사기보다도 무겁습니다.

 

여기서도 "병원이 알아서 처리해 줬으니 나는 상관없다"는 생각은 위험합니다. 보험금을 청구하고 받은 사람은 환자 본인이므로, 삭센다 비용이 다른 치료로 둔갑해 청구된 사정을 알고 있었다면 병원과 함께 공범으로 처벌될 수 있습니다. 다이어트 목적이었다는 점은 처방 경위나 결제 내역에 그대로 남아 있어, 나중에 몰랐다고 주장하기가 오히려 어려워지는 경우도 있습니다.

 

※ 보험사기의 처벌 기준은 국가법령정보센터 보험사기방지 특별법 제8조에서 확인하실 수 있습니다.

 

• 비보장 대상 — 삭센다는 비만 치료 목적의 비급여 주사제여서 실손보험이 보장하지 않는 것이 원칙입니다.
• 상병 둔갑 — 삭센다 비용을 보험이 되는 다른 진료로 꾸며 청구하면 사실과 다른 청구로 보험사기가 됩니다.
• 무거운 처벌 — 보험사기방지 특별법은 10년 이하 징역 또는 5천만원 이하 벌금으로 일반 사기보다 무겁게 처벌합니다.
• 환자도 공범 — 다른 치료로 둔갑해 청구된 사정을 알고 있었다면 병원과 함께 공범으로 처벌될 수 있습니다.

 

2. 실제로 맞았는데 나도 처벌받나요

 

핵심은 편취의 고의가 있었는지입니다. 보험사기는 청구가 사실과 다르다는 점을 알면서 보험금을 받으려는 뜻이 있어야 성립합니다. 실제로 삭센다를 처방받아 맞았고, 병원이 어떤 상병으로 서류를 꾸며 청구했는지 몰랐다면 이 고의를 다퉈볼 여지가 있습니다.

 

다만 최근 수사는 만만치 않습니다. 서울경찰청 광역범죄수사대가 지휘하는 가운데 병원을 압수수색해 처방 기록과 결제 내역, 진료기록, 내부 메신저를 확보한 뒤, 삭센다를 처방받은 환자를 특정해 연락합니다. 실제 조사는 강동경찰서 등에서 받게 되는 경우가 있습니다. 여기에 네이버 예약으로 삭센다 상담을 문의하거나 보험서류 발급을 요청한 내역까지 확보되면, 방문과 문의 경위가 상세히 특정됩니다. 삭센다를 처방받은 기록과 실손으로 청구된 진료 내용이 서로 어긋나면 그 차이가 그대로 드러나고, 같은 병원에서 청구한 환자가 여럿이라 한 명의 진술이 다른 환자나 병원 기록과 맞지 않으면 그 자체가 의심의 근거가 됩니다.

 

그래서 "나는 그냥 맞고 병원이 시킨 대로 청구했을 뿐"이라는 말이 통할지는, 그 자료들과 내 진술이 앞뒤가 맞는지에 달려 있습니다. 자료가 이미 확보된 상태에서 준비 없이 진술하면 오히려 불리한 말을 남기기 쉽습니다. 특히 다이어트약을 다른 질환 치료로 청구한 구조는 한눈에 드러나기 쉬워, 해명의 방향을 정해 두지 않으면 조사 과정에서 스스로 인정하는 진술을 하게 되기도 합니다.

 

• 고의가 관건 — 청구가 사실과 다른 줄 알고 받았는지, 즉 편취의 고의가 처벌 여부를 가릅니다.
• 둔갑 인식 — 삭센다가 다른 상병으로 청구된 사정을 몰랐다면 고의가 없었다고 다퉈볼 여지가 있습니다.
• 자료 확보 — 처방·결제 기록에 네이버 예약 상담·서류 요청 내역까지 더해 환자를 특정합니다.
• 진술 정합 — 여러 환자가 얽힌 사건이라, 진술이 병원 기록이나 다른 환자와 어긋나면 의심의 근거가 됩니다.

 

3. 그래도 다툴 수 있는 지점은 있습니다

 

무거운 사건이지만 손을 놓고 있을 일은 아닙니다. 사건의 사정에 따라 처벌을 낮추거나 혐의를 다퉈볼 지점이 있습니다.

 

먼저 고의입니다. 실제로 "이 병원은 삭센다도 보험처리가 된다"는 지인의 소개만 믿고 방문한 분들이 적지 않은데, 이런 경우 병원이 서류를 어떤 상병으로 꾸몄는지까지 환자가 알기는 어렵습니다. 병원이 주도해 상병을 바꿔 청구했고 환자는 그 사정을 몰랐다면, 편취의 고의를 다툴 수 있습니다. 다음으로 청구한 금액과 횟수도 처분에 큰 영향을 줍니다. 한두 차례에 그친 경우와 여러 달에 걸쳐 반복 청구한 경우는 무게가 다릅니다.

 

진료기록에 신경차단술이나 리포라제처럼 실제로 받지 않은 시술이 기재돼 있다면, 그 조작을 환자가 인식했다고 보기는 어렵습니다.

 

무엇보다 부당하게 받은 보험금을 돌려주고 보험사와 원만히 정리하는 것이 양형에서 크게 작용합니다. 여기에 초범이고 진심으로 뉘우친다는 사정이 더해지면 결과가 달라질 여지가 커집니다. 다만 사건마다 사정이 다르므로 결과를 미리 단정할 수는 없고, 병원이 주도한 사건일수록 환자의 인식이 어디까지였는지를 구체적으로 갈라내는 작업이 결과를 크게 바꿉니다. 실제 처방 목적과 청구 내용이 어긋난 경위를 시간 순서로 정리해 두면, 병원이 주도했다는 점을 한결 설득력 있게 보여줄 수 있습니다.

 

• 고의 다툼 — 지인 소개만 믿고 방문해 서류 내용을 몰랐다면 편취의 고의를 다퉈볼 수 있습니다.
• 횟수·금액 — 청구 횟수와 금액, 반복 여부가 처분의 무게를 정하는 중요한 요소가 됩니다.
• 보험금 반환 — 부당하게 받은 보험금을 돌려주고 보험사와 정리하는 것이 양형에서 크게 작용합니다.
• 초범 참작 — 진심으로 뉘우치는 초범이라면 유리하게 참작될 수 있으나, 결과를 미리 단정할 수는 없습니다.

 

4. 조사 연락을 받았다면, 지금 해야 할 일

 

보험사나 경찰에서 연락을 받았다면, 그 순간부터 사건은 이미 진행되고 있는 것입니다. 이 단계에서 어떻게 움직이느냐에 따라 결론이 크게 달라집니다. 특히 삭센다는 처음부터 다이어트 목적이었다는 점이 결제 자료에 남아 있어, 어떤 상병으로 청구됐는지를 미리 확인해 두어야 합니다. 처방·청구 자료가 병원에 집중돼 있는 만큼 내 쪽 기록을 스스로 확보해 두는 것이 중요하고, 시간이 지날수록 자료를 챙기기 어려워지므로 서두르는 편이 낫습니다. 조사에 나서기 전, 아래 네 가지부터 챙기시기를 권합니다.

 

• 기록 보존 — 처방·결제 내역, 병원과 주고받은 문자나 네이버 예약·메신저 기록을 임의로 지우면 증거인멸로 의심받으니 그대로 보존해야 합니다.
• 말맞추기 금지 — 병원이나 다른 환자와 진술을 맞추려는 행동은 오히려 공모의 정황으로 읽혀 상황을 악화시킵니다.
• 경위 정리 — 언제 삭센다를 처방받았고 청구는 어떻게 이뤄졌는지를 시간 순서로 정리해 두면 진술의 뼈대가 됩니다.
• 진술 전 검토 — 편취의 고의가 있었는지가 관건인 사건이라, 출석 전에 변호인과 진술 방향을 맞춰보는 편이 안전합니다.

 

실제로 임승빈 변호사는 과잉·허위진료 청구가 인정되던 보험사기 사건에서도 기망 고의가 없었다는 점을 다퉈 불송치·무혐의를 이끌어낸 사례가 있습니다. 아래는 지금 이 글을 읽는 분들과 비슷한 고민에서 시작된 실제 해결사례입니다. 눌러서 어떻게 뒤집었는지 확인해 보세요.

 

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📌 임승빈 변호사의 보험사기·사기 방어 대표 해결사례

고의를 다퉈 뒤집은 실제 사건 — 눌러보세요 ▼

1️⃣ 보험사기 무혐의 — 과잉·허위진료 청구가 인정되던 사건도 기망 고의 부존재로 경찰 단계 불송치

2️⃣ 보험사기 불송치 — 연속된 교통사고에도 고의를 입증할 증거가 없어 경찰 단계 불송치

3️⃣ 사기 불송치 — 편취 고의가 인정되지 않아 경찰 단계 불송치

4️⃣ 대여금 사기 무혐의 — 여러 번 빌리고 갚지 못했지만 편취 고의 부정으로 불송치

 

이 사례들의 공통점은 하나입니다. 청구하거나 받았다는 사실이 아니라, 처음부터 속일 고의가 있었는지로 다퉜다는 것입니다.

 

결과를 단정할 수는 없습니다. 다만 최근 서울경찰청 광역범죄수사대가 지휘하는 가운데 송파 가락동 ○○○튼튼의원 사건으로 송파·강동 일대에서 삭센다·위고비·마운자로 등 다이어트약의 실손 청구를 둘러싼 수사가 확대되면서, 병원 압수수색으로 확보된 처방·청구 자료와 네이버 예약 문의 내역을 토대로 환자에게까지 조사가 이어지고 있다는 점은 분명합니다. 삭센다를 실손으로 청구한 이력이 있어 불안하시거나, 이미 보험사나 경찰에서 연락을 받으셨다면, 조사에 응하기 전에 아래 전화상담 예약 버튼으로 다툴 지점부터 검토받아 보세요. 대부분의 의뢰인이 원하는 것은 재판까지 가지 않고 수사 단계에서 사건을 정리하는 것입니다. 조사 연락 단계부터 임승빈 변호사가 변호인으로 함께 대응하겠습니다.