요양급여 부당청구로 인한 업무정지처분, 취소가능할까? 

안녕하세요 법무법인 휘명 김민경 변호사입니다.

​병원 운영을 하시면서 행정적으로 챙길 것이 많아 처음에는 많이 놀라실 것 같습니다.

비급여 의료행위만을 시행하는 병원 이외에는 이 "공단부담금"에 대한 부분을 항상 신경써야 합니다.

​잘 아시겠지만, "건강보험진료비"는 건강보험진료비란 병원에서 건강보험환자에게 진료에 소요된 비용으로 병원에서 청구한 진료비 중 심사결정된 진료비를 말하고, 그 중 공단에서 부담하는 금액을 공단부담금, 요양급여라고 하고 개인 환자가 부담하는 금액을 본인부담금이라고 합니다.

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오늘 말씀드릴 사례는 "부당하게 산정된 요양급여비용을 보험복지부 건강보험공단에 부담하게 하였다"는 사유로 50일의 요양기관 업무정지처분을 받은 의료기관이 행정소송을 통해 구제받은 사안입니다.

본 사례에서는 의사가 개원 초기에 고시기준을 숙지하지 못함에 따라 "건강검진과 관련이 없는 진찰"에는 적용되지 아니하여야 하는데, 병원이 건강검진과 무관한 진료가 실시한 지 여부를 조사하지 아니하고 일률적으로 부당청구를 하였습니다.

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그런데 병의원용 전자차트 프로그램을 보면 병원이 프로그램 관리 전문가에게 매월 사용료를 지불하고 프로그램 사용에 필요한 주의를 기울였음에도 불구하고, "프로그램상의 착오"로 인하여 착오청구였던 것이지요.

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이에 대해 법원은 이러한 부당청구가 착오로 일어난 것이라고 하여서 무조건 영업정지처분이 위법하게 되거나 정당성을 인정받지 않을 수는 없다고 판단하였습니다.

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그런데 법원은 이러한 50일간의 영업정지처분이 재량권 일탈·남용에 해당한다고 보았습니다.

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모법의 위임규정의 내용과 취지 및 헌법상의 과잉금지의 원칙과 평등의 원칙 등에 비추어 같은 유형의 위반행위라 하더라도 그 규모나 기간 사회적 비난 정도 위반행위로 인하여 다른 법률에 의하여 처벌받은 다른 사정 행위자의 개인적 사정 및 위반행위로 얻은 불법이익의 규모 등 여러 요소를 종합적으로 고려하여 사안에 따라 적정한 업무정지의 기간 및 과징금의 금액을 정하여야 할 것이므로, 그 기간 내지 금액은 확정적인 것이 아니라 최고한도라고 할 것이다라고 말하였습니다.

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즉, 비록 부당금액이나 부당비율이 낮지는 아니하나 이는 착오 청구가 발생하는 프로그램 조작상의 문제점이 교정되지 못하여 반복된 결과일 뿐이고,

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공단과 심사평가원에 대한 이중청구가 조기에 파악되기 어려워 뒤늦게 적발됨에 따라, 그때까지 착오로 청구되었던 금액이 모두 합산되었기 때문이라고 하면서, 이 사건은 유사한 부당금액 또는 부당비율이 발생한 사건과 위반 동기나 비난가능성을 동일하게 판단하는 것이 적절하지 아니하다고 보이는 사정이 있다.

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속임수를 사용하여 요양급여를 청구한다는 것은 비용 청구 원인이 되는 사실관계가 존재하지 않음에도 불구하고 관련 서류를 거짓으로 작성하는 등의 방법으로 급여비용을 지급받는 것인데, 이러한 행위와 이 사건의 착오청구행위를 같은 것으로 보아서는 안된다는 뜻이지요.

말씀드린 사안에서

법원은 보건복지부가 내린 행정처분에 관하여 재량권 남용·일탈을 주장하면서 50일간의 업무정지처분을 취소하였습니다.

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환수처분을 이미 받았음에도 또 업무정지처분이라니? 억울하실 수 있습니다.

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현지조사 결과 요양급여를 부당청구하여 업무정지를 한다고 건강보험공단으로부터 연락을 받으셨을 때에는 당황하지 마시고 이에 대해 부당함을 주장하시면서 소송을 통해서 다투겠다고 말씀하셔야 합니다.

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병원의 진료는 계속되어야 하니 "집행정지"부터 신청하겠습니다. 라는 말씀과 함께요.

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집행정지란 위 50일의 업무정지처분을 행정소송의 판결 선고시까지 효력을 정지하는 것을 의미합니다.

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그 근거로는 병원에게 생길 회복하기 어려운 손해를 예방하기 위하여 긴급한 필요가 있다고 하고, 달리 그 효력정지로 인하여 공공복리에 중대한 영향을 미칠 우려가 있는 때에 해당하는 것도 아니라고 주장하게 됩니다.

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병원, 의원 즉 요양기관에 대하여 내려진 환수처분, 업무정지처분, 업무정지에 대한 집행정지 신청, 업무정지에 대한 행정소송에 대하여 말씀드렸습니다.

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이러한 행정처분을 받으시기 전에 현지조사가 먼저 이루어질텐데요(세무조사만큼 두렵다고 하십니다^^;;)

무턱대고 의견서를 제출하지 마시고 초기부터 변호사의 조력을 받아 의견 제출을 하셔야 하고 처분 시기를 조율하거나, 집행정지및 행정소송에 대한 전략을 꾀하시는게 가장 바람직하다고 보여집니다.

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