보험 계약 전 발생한 질병에 대한 보상문제 

보험회사의 보험금 지급 기준은 무엇일까요?

보험계약의 주요한 부분인 보험사고 내지 보험금 지급사유는 일반적으로 보험증권이나 약관에 기재된 내용에 의해 결정되게 됩니다. 보험의 계약은 주로 약관으로 체결되기 때문에 약관을 어떻게 해석하느냐에 따라 보험금 지급이 가능한지가 판단됩니다.

​대법원은 ‘보험약관은 신의성실의 원칙에 따라 당해 약관의 목적과 취지를 고려하여 공정하고 합리적으로 해석하되, 개개의 계약 당사자가 기도한 목적이나 의사가 아니라 평균적 고객의 이해가능성을 기준으로 보험단체 전체의 이해관계를 고려하여 객관적·획일적으로 해석하여야 하며, 위와 같은 해석을 거친 후에도 약관 조항이 다의적으로 해석될 수 있고 그 각각의 해석에 합리성이 있는 등 당해 약관의 뜻이 명확하지 않은 경우에는 고객에게 유리하게 해석하여야 한다’ ( 대법원 2009. 5. 28. 선고 2008다81633 판결)라고 판시하여 그 기준을 정하고 있습니다.

​따라서 이러한 판단 방법에 근거하여 보험회사는 보험금 지급을 결정하게 됩니다.


보험계약이 효력이 없어 보험금을 지급받을수 없는 경우도 있을까요?

상법에서는 보험계약 당시에 보험사고가 이미 발생한 경우 그 계약을 무효로 한다는 규정을 두고 있습니다. 즉 보험을 계약할 당시에 이미 보험사고가 발생하였다면 보험회사에 책임을 지우는 것은 너무도 형평에 어긋나기에 이런 규정을 통하여 그 악용을 방지하고 있습니다.

보험회사는 계약에서 정한 책임 개시시기 이후 발생한 보험사고에 대하여 보험자에게 보험금지급의무가 인정될 수 있을 뿐이고, 보험계약에서 정한 책임개시시기 이전에 보험사고가 발생한 경우 이는 그 보험자가 인수하지 아니한 위험에 해당하므로 보험금지급의무가 인정될 여지는 없다고 명확이 하고 있는 것입니다.

​즉, 보험계약이 체결되기 전에 보험사고가 발생한 경우 보험계약의 당사자 쌍방 및 피 보험자가 이를 알지 못한 경우를 제외하고 보험계약은 무효에 해당합니다. 보험계약이 무효인 경우 당연히 보험금 지급도 불가능하게 됩니다.


보험 계약이 체결되기 전에 발병한 질병에 대한 보험금 지급 여부는 약관 해석의 문제

보험계약이 체결되기 전에 피보험자의 질병이 발생한 경우 보험금 지급가능성을 살피기 위해서는 약관을 해석하여 ‘보험기간 중에 질병으로 인하여 입원 또는 통원 치료를 받은 경우 그 입원의료비 또는 통원의료비를 보상한다’고 정하고 있는 것이 입원 또는 통원 치료의 원인이 되는 질병이 보험기간 중에 발생한 것이어야 한다는 취지로 규정하고 있는 것인지 확인하여야 합니다.

대부분의 보험약관은 피보험자가 보험계약 청약일로부터 과거 5년 이내에 그 질병으로 인하여 진단 또는 치료를 받은 경우에는 보험계약의 보상대상에서 제외한다고 정하고 있고 이러한 규정의 문언이나 내용을 해석하여 질병이 보험기간 중에 발생하였는지와 관계없이 피보험자가 그 질병으로 입원 또는 통원치료를 받은 경우에는 보험금 지급이 가능한지, 꼭 질병이 보험기간 중에만 발생하여야만 지급한다는 뜻인지를 살펴보아야 합니다.

보험사의 보험금 미지급으로 인하여 고민중이시라면 ....

보험회사는 약관을 자신들에게 유리하게 해석하려는 경향이 있습니다. 하지만 약관의 내용은 고객에게 유리하게 해석되어야하고 이는 약관의 규제에 관한 법률 및 판례에서 명확히 하고 있는 부분이기도 합니다.

이처럼 보험 약관에 명시적인 보상대상 기준이 명확하지 않은 경우 전문가와 함께 약관을 검토하여 보험금을 지급 받을 수 있을지 꼭 확인해 보아야 합니다.