요양급여비용 허위청구로 형사 고발되면? 

안녕하세요. 법무법인 문장 최민호 변호사입니다. 오늘은 요양급여비용 허위청구로 지역 보건소로부터 형사 고발된 경우 대처에 대해 검토해 보려 합니다.

국민건강보험법은 ‘속임수나 그 밖의 부당한 방법’ 등 부당한 방법으로 보험급여를 받은 사람이나 보험급여 비용을 받은 요양기관에 대해 부당이득징수와 업무정지처분을 할 수 있는 근거를 마련해 두고 있습니다.

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행정청과 법원은 진료행위가 실제 존재하였는지 여부를 기준으로 요양급여비용 부당청구행위를 ① 허위청구(또는 거짓청구)와 ② (협의의) 부당청구로 구분하고 있습니다.

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즉, 허위청구(거짓청구)는 진료비 청구 원인이 되는 진료행위가 실제 존재하지 않았으나 관련서류의 위조, 변조 등 부정한 방법으로 진료행위가 존재한 것처럼 가장하여 진료비를 청구하는 행위를 의미하고, (협의의) 부당청구는 진료비 청구의 원인이 되는 진료행위는 실제 존재하나 요양급여기준이나 진료수가기준 등 건강보험법령 상 기준을 위반하는 등 부당한 방법으로 진료비를 청구하는 행위로 이해됩니다.

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한편, 허위청구가 문제 되면 요양기관에 대한 업무정지처분•부당이득액 환수 처분 외에 형사처벌(사기죄), 의료법 위반에 따른 면허자격 정지 처분까지 받을 수 있습니다.

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특히, 보건복지부는 일정 규모 이상의 허위청구가 있었다고 판단하는 경우 수사기관에 해당 의료기관 개설자를 사기죄로 고발하도록 하고 있는데(실제 고발 주체는 지역보건소인 경우가 많습니다), 수사기관으로부터 경찰서로부터 연락을 받고 상담을 요청하는 의사 대부분은 형법상 사기죄로 처벌받을 수 있다는 점에 당황스러워 합니다.

그런데 형법상 사기죄는 ‘사람을 기망하여 재물의 교부를 받거나 재산상 이익을 취득’했을 때 성립하고, 실무에서 기망행위(재산상의 거래 관계에서 서로 지켜야 할 신의와 성실의 의무를 저버리는 모든 적극적 또는 소극적 행위)가 있었는지, 그리고 사기의 고의가 있었는지가 주로 다퉈집니다.

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이와 관련하여, 법원은 ‘기망행위가 있었는지’ 판단하기 위해서 문제 된 거래의 상황, 상대방의 지식과 경험, 직업 등 행위 당시의 구체적 사정을 고려해 일반적·객관적으로 판단해야 하고, ‘고의의 유무’에 대해서도 피고인이 자백하지 않는 이상 범행 전후 피고인의 재력, 환경, 범행의 경위와 내용, 거래의 이행과정 등과 같은 객관적인 사정 등을 종합하여 판단할 수밖에 없다는 태도를 유지하고 있습니다.

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수사기관 역시 법원의 유죄판단을 끌어내기 위해 기망행위의 존재와 의사의 고의에 대해 중점적으로 수사하고 있습니다. 예를 들어, 비급여대상 진료 후 요양급여비용을 청구한 것이 문제 된 경우 환자의 진술과 급여대상과 비급여대상 진료비의 책정 기준, 해당 시술 관련 법령의 연혁, 현지조사 내역, 진료기록지 내용과 수납내역, 환자로부터 수령한 진찰료의 사용내역 등 정황을 모두 고려하여 사기죄 기소 여부를 결정하는 것을 확인할 수 있습니다.

따라서 요양급여비용 허위청구가 문제 되어 사기죄로 고발된 경우 피의자인 의사는 얼마나 설득력 있는 정황적 증거를 법리적으로 잘 정리, 제출하여 수사기관의 심증 형성에 영향을 미칠 수 있는지가 중요합니다.