건강보험 현지조사·환수, 대응 방법은? 

건강보험 현지조사에서 부당청구가 확인되면 국민건강보험공단은 국민건강보험법 제57조에 따라 받은 급여비용을 환수하고, 보건복지부는 제98조에 따라 1년 범위의 업무정지 또는 제99조에 따라 부당금액의 5배 이하 과징금을 부과할 수 있습니다. 조사 마지막 날 서명하는 사실확인서가 이후 처분과 소송의 핵심 증거가 되므로, 서명 전에 내용을 꼼꼼히 확인해야 합니다.

현지조사는 어떻게 진행되나요

보건복지부장관은 국민건강보험법 제97조제2항에 따라 요양기관에 보고나 서류 제출을 명하고, 소속 공무원이 관계인에게 질문하거나 서류를 검사하게 할 수 있습니다. 실제 조사는 건강보험심사평가원 직원이 지원하는 형태로 진행되며, 보통 최근 수년간의 진료기록, 처방내역, 인력 신고 현황, 비급여 수납 내역을 대조합니다. 2024년 개정으로 조사의 절차와 방법에 관해 이 법에 정한 것 외에는 행정조사기본법이 적용된다는 점이 명시되었습니다.

조사를 거부·방해·기피하거나 거짓 서류를 제출하면 그 자체로 제98조제1항제2호의 업무정지 사유가 됩니다. 조사에는 성실히 응하되, 요구 자료의 범위와 기간을 문서로 확인해 두는 것이 좋습니다.

사실확인서 서명 전 꼭 확인할 점

조사팀은 부당청구로 판단한 항목과 금액을 정리한 사실확인서에 대표자 서명을 요구합니다. 법원은 확인서 내용을 상당히 신빙성 있는 증거로 보는 경향이 있어, 서명한 뒤에는 뒤집기가 쉽지 않습니다.

• 항목별로 근거가 된 진료기록과 청구 내역이 실제로 일치하는지 확인합니다.

• 의학적 판단에 따른 진료를 단순 착오 청구나 허위 청구로 묶어 놓지 않았는지 살핍니다.

• 동의하지 않는 부분은 서명을 미루거나 이견이 있다는 내용과 소명 취지를 함께 적어 둡니다.

• 서명 여부와 관계없이 조사 직후 소명 자료를 서면으로 제출합니다.

환수·업무정지·과징금은 어떻게 정해지나요

부당이득 환수

제57조제1항은 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 급여비용을 받은 요양기관에서 그 금액을 징수하도록 정합니다. 환수는 원칙적으로 부당하게 받은 금액 전부가 대상이지만, 대법원은 개정 전 규정이 적용된 사건 등에서 환수 처분을 재량행위로 보아 위반 경위와 책임의 정도를 고려해야 한다고 판단한 바 있어, 사정에 따라 감액을 다툴 여지가 있습니다.

업무정지와 과징금

제98조의 업무정지 기간은 부당금액과 부당비율에 따라 시행령 기준으로 정해지고, 업무정지 처분의 효과는 기관을 양수한 사람에게도 승계될 수 있습니다. 환자에게 심한 불편을 주는 경우 등에는 제99조에 따라 업무정지 대신 부당금액의 5배 이하 과징금을 부과할 수 있습니다. 서류를 위조·변조해 거짓 청구한 금액이 1,500만원 이상이거나 전체 청구액의 20% 이상이면 제100조에 따라 기관명과 대표자 성명이 공표될 수 있습니다.

처분에 불복하는 방법

사전통지를 받으면 의견제출 기간 안에 의학적 근거와 청구 경위를 정리한 의견서를 냅니다. 처분이 내려진 뒤에는 행정심판이나 취소소송을 제기할 수 있고, 취소소송은 처분이 있음을 안 날부터 90일 안에 제기해야 합니다. 업무정지가 곧바로 집행되면 병원 운영에 회복하기 어려운 손해가 생기므로 소송과 동시에 집행정지를 신청하는 경우가 많습니다. 같은 사실로 의료법상 자격정지 처분이 따로 진행될 수 있다는 점도 함께 대비해야 합니다.

자주 묻는 질문

Q. 현지조사를 거부하면 어떻게 되나요?

A. 조사 거부·방해·기피는 그 자체로 1년 범위의 업무정지 사유가 됩니다. 일정 조정이 필요하면 거부하지 말고 사유를 문서로 알려 협의하는 것이 안전합니다.

Q. 사실확인서에 이미 서명했는데 다툴 수 있나요?

A. 다툴 수는 있지만 쉽지 않습니다. 확인서 내용이 진료기록과 다르다는 점이나 작성 경위의 문제를 구체적인 자료로 증명해야 합니다.

Q. 병원을 넘기면 업무정지를 피할 수 있나요?

A. 업무정지 처분의 효과는 양수인에게 승계되고, 양수인이 위반 사실을 몰랐다는 점을 증명한 경우에만 예외가 인정됩니다. 양도인은 진행 중인 처분 사실을 양수인에게 알릴 의무도 있습니다.

이럴 때는 상담이 필요합니다

• 현지조사 사전 통보를 받고 대응 범위를 정해야 하는 경우

• 사실확인서 내용 중 의학적 판단 부분이 부당청구로 분류된 경우

• 업무정지 사전통지를 받고 의견서를 준비하는 경우

• 환수 금액이 커서 집행정지와 취소소송을 검토하는 경우

• 같은 사안으로 자격정지나 형사 수사가 함께 진행되는 경우