요양급여 부당청구는 서류 위, 변조로 볼 수 없다는 판결 

1. 건강보험 비급여대상 진료를 하고 진료비를 환자로부터 받은 다음 건강보험공단에 요양급여를 또 청구하는 수법으로 부당하게 요양급여를 타낸 병, 의원을 건강보험 거짓청구 요양기관 공개 명단에 포함시킨 것은 위법하다는 판결이 나왔는데, 명단 공표 대상에 포함시키려면 관련된 서류를 위, 변조했다는 사실이 인정되어야 하는데, 허위청구한 것을 위, 변조로 보기는 어렵다는 판단하에 위와 같은 판결이 선고되었습니다.

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2. 서울행정법원 행정 12부는 경기도에서 의원을 운영하는 A 씨가 보건복지부 장관을 상대로 낸 명단공표 처분 취소소송(2018구합 90374)에서 최근 원고 승소 판결을 했는데, A 씨는 2018년 5월 비급여 대상 진료 후 요양급여비용 이중 청구 등을 이유로 보건복지부로부터 211일간 업무 정지 처분을 받았고, 또 같은 해 12월 A 씨가 운영하는 의원을 건강보험 거짓청구 요양기관 명단공표 대상자에 포함시키기로 최종 확정하고 A 씨 측에 이를 통지하였는데, 이에 반발한 A 씨는 소송을 냈습니다.

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3. 국민건강보험법 제98조 제1항 제1호는 '속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험자ㆍ가입자 및 피부양자에게 요양급여비용을 부담하게 한 경우'에는 1년의 범위 내에서 업무 정지 처분을 할 수 있도록 하였고, 또 같은 법 제100조 제1항은 '관련 서류의 위, 변조로 요양급여 비용을 거짓으로 청구'해 업무 정지 처분 등을 받은 요양기관이 그 각호의 어느 하나에 해당하면 보건복지부 장관이 명단공표 처분을 할 수 있다.'라는 취지의 규정을 두고 있었습니다.

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4. 이에 재판부는 '국민건강보험법 제100조 제1항의 서류의 위, 변조에 서류의 허위 작성이라는 의미까지 포함된다고 해석할 경우, 해당 조항이 제98조 제1항 제1호의 속임수라는 개념을 사용하지 않고, 관련 서류의 위, 변조라는 개념을 사용한 이유를 해명하기 어려우며, 나아가 서로 다른 이 두 개념을 구별할 수도 없게 되고, A 씨가 비급여 대상인 체질 개선 요법 등을 실시하고 그 비용을 수진자로부터 비급여로 징수했음에도 요양급여 비용을 이중청구해 부당 청구한 사실은 인정되지만, 그러한 사실 만으로 A 씨가 관련 서류를 위, 변조해 요양급여 비용을 거짓으로 청구했다고 볼 수 없기에 명단공표 처분은 위법하다고 판시하였습니다.

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5. 침이 거적 처분인 위와 같은 행정처분의 경우 엄격성 요건이 필요하다고 할 것이기에, 문언적인 해석을 하여 위와 같은 판시를 한 행정법원의 판단이 적법하다고 할 것입니다.