임의비급여를 주장한 보험회사의 소를 각하한 판결 

1. 당사자 사이의 관계 (송인욱 변호사님 : 피고 측)

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원고는 손해보험업 등 보험업을 영위하는 회사로서, A등 57의 피보험자들에게 실손의료비를 보장하는 보험계약을 체결한 보험자이고, 피고는 B의원을 운영하는 의사인데, 원고는 피고가 A등 피보험자들로부터 임의 비급여에 해당하는 ‘맘모톰을 이용한 유방종괴절제술’을 행한 다음 A등 으로부터 위법하게 진료비를 지급받았다고 주장하면서, 위 시술행위는 국민건강보험법 관련 규정에 위배되는 행위로 무효이고, 따라서 피고는 A등에게 진료비를 부당이득으로 반환하여야 하고, A등은 원고에게 보험금을 부당이득으로 반환하여야 하는데, A등에 대한 위 부당이득반환채권을 피보전채권으로 하여 A등의 피고에 대한 부당이득반환채권을 대위하여 행사하는 자신에게, 103,644,800원을 지급하여야 한다며 부당이득금 청구의 소를 제기하였고, 정현법률사무소의 송인욱 변호사는 피고를 대리하여 변론을 진행하였습니다.

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​2. 소송의 진행 과정​

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가. 송인욱 변호사는 채권자대위의 형식적 요건으로 필요한 피대위권자의 무자력 요건과 관련하여, A등이 무자력이라고 볼만한 사정이 없어 보전의 필요성을 인정할 수 없으므로 원고의 채권자대위 청구 부분은 부적합하다고 변론하였고, 피고는 맘모톰을 이용한 생검을 하였는데 이 부분은 요양급여 대상으로서 위법하지도 않으며, 위 생검은 기존기술이기에 위법성의 문제가 발생하지 않으며, 맘모톰을 ‘맘모톰을 이용한 유방종괴절제술'은 얼마 전 신의료 기술로 인정받았기에 더더욱이나마 원고의 주장을 받아들일 수 없다는 주장을 하였습니다.​

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나. 이에 대하여 원고 측에서는 기존의 주장과 함께 다른 사건에서의 판결을 보면 본 건과 유사한 경우 피보험자의 무자력 요건을 필요로 하지 않는다는 판단을 하였다는 주장을 하였습니다.​

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3.법원의 판단​

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가. 이에 대하여 서울중앙지방법원은 유사한 사건에서 소를 각하하는 형식적인 판단을 하지 않고, 피보험자가 국민건강보험법이나 의료급여법을 적용받지 못하는 경우에도 30 내지 40% 정도를 보상하는 규정이 있었고, 임의비급여 진료행위로서 예외적으로 적법성을 인정할 수 있는 경우가 아니면 요양기관과 환자들 사이의 진료계약은 무효이며, 신의료기술 평가를 받은 경우에는 고시되기 전까지도 법정 비급여로 진료비를 수수할 수 있고, 결과가 공지되었던 19. 10. 24. 이전에 이루어진 치료 목적의 맘모톰 절제술은 임의 비급여에 해당하나, 그 이전에 이루어진 맘모톰 절제술은 안전성, 유효성 및 의학적 필요성이 있어서 문제가 없다는 판단을 하였습니다.​

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나. 이어 피고의 진료 행위가 위와 같이 아무런 문제가 없고, 채권자 대위에 대한 요건인 보전의 필요성을 인정할 수 없어 부적법하다고 이를 각하하는 판결을 내렸습니다(2019가단 5160283 부당이득금).

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