약국 대체조제 의심 요양급여 감액처분 전부 취소 

건강보험심사평가원이 약국의 의약품 구입량과 요양급여 청구량의 차이를 근거로 대체조제가 있었다고 판단하여 약 1,600만 원의 요양급여비용을 감액한 사건에서, 약국을 대리하여 1심에 이어 항소심에서도 전부 승소한 사례입니다.

1. 사건의 개요와 핵심 쟁점

의뢰인은 약국을 운영하던 약사였습니다.

건강보험심사평가원은 현지조사를 실시한 뒤, 일정 기간 동안 약국에 공급된 의약품의 구입량과 요양급여 청구량을 비교하였습니다.

그 결과 일부 의약품의 청구량이 구입량보다 많다는 이유로, 의뢰인이 처방전에 기재된 의약품 대신 성분·함량·제형이 같은 다른 의약품을 대체조제하고도 원래 처방된 의약품을 조제한 것처럼 요양급여비용을 청구하였다고 판단했습니다.

이에 심평원은 약 1,618만 원의 요양급여비용을 감액조정하였습니다.

이 사건의 핵심은 단순한 구입량과 청구량의 차이만으로 실제 대체조제 사실까지 인정할 수 있는지, 그리고 현지조사 과정에서 작성된 확인서를 처분의 근거로 삼을 수 있는지 여부였습니다.

2. 이효정 변호사의 대응

의뢰인을 대리하여 심평원의 조사 방식만으로는 실제 대체조제 사실을 인정할 수 없다는 점을 집중적으로 다투었습니다.

우선 심평원이 작성한 자료는 일정 기간의 의약품 구입량과 청구량을 단순 비교한 것에 불과하고, 조사기간 이전부터 보유하고 있던 재고량은 제대로 반영하지 않았다는 점을 지적했습니다.

또한 실제 약국의 의약품 수불내역과 인근 병원의 처방 의약품 변경 내역 등을 제출하여, 의약품의 구입량과 청구량 차이가 반드시 대체조제로 인해 발생한다고 볼 수 없음을 설명했습니다.

현지조사 당시 작성된 확인서에 대해서도 그 작성 경위와 내용의 신빙성을 구체적으로 다투었고,

아울러 동일한 사실관계로 제기된 약사법 위반 사건에서 검찰이 혐의없음(증거불충분) 처분을 한 점도 함께 제시했습니다.

결국 처분의 근거가 된 자료만으로는 언제, 어떤 환자에게, 어떤 의약품을 실제로 대체조제하였는지가 구체적으로 특정되지 않았다는 점을 중점적으로 주장했습니다.

3. 사건의 결과

법원은 이러한 주장을 받아들였습니다.

법원은 단순히 의약품의 구입량과 청구량이 일치하지 않는다는 사정만으로 대체조제 사실을 단정하기 어렵고, 현지조사 과정에서 작성된 확인서 역시 구체적인 사실을 입증하는 자료로 삼기 어렵다고 판단했습니다.

특히 심평원이 실제 부당청구가 이루어진 부분을 구체적으로 특정하지 않은 채 해당 기간의 요양급여비용을 일괄적으로 감액한 것은 위법하다고 보았습니다.

이에 따라 약 1,618만 원의 요양급여비용 감액조정처분 전부가 취소되었습니다.

심평원이 이에 불복하여 항소하였으나, 서울고등법원 역시 제1심의 사실인정과 판단이 정당하다고 보아 심평원의 항소를 기각하였습니다.

결과적으로 의뢰인은 1심과 2심 모두 승소하여 감액조정처분 전부를 취소받을 수 있었습니다.

당시 약국 현지조사와 요양급여비용 감액 문제는 약사업계에서도 관심이 높았던 사안이었습니다.

요양급여비용 감액·환수처분은 단순한 전산자료의 불일치만으로 결론을 내릴 수 있는 문제가 아니며, 조사자료와 실제 사실관계가 일치하는지 면밀히 검토할 필요가 있습니다. 특히 현지조사 단계에서부터 대응방향을 정리하는 것이 중요합니다.

건강보험심사평가원의 요양급여비용 감액·환수처분이나 현지조사와 관련하여 대응이 필요한 경우 로톡을 통해 상담을 문의해 주세요.