보험사가 고지의무 위반을 주장할 때 확인할 5가지 

보험금을 청구하면 보험사가 가입 전 진료 기록을 찾아 고지의무 위반을 이유로 계약 해지나 지급 거절을 통보하는 경우가 있습니다. 보험사의 주장이 그대로 받아들여지는 것은 아니므로, 다툴 수 있는 지점을 다섯 가지로 정리합니다.

1. 고의나 중대한 과실이 있어야 해지할 수 있습니다

보험자는 가입자가 고의 또는 중대한 과실로 중요한 사항을 알리지 않거나 사실과 다르게 알린 경우에만 계약을 해지할 수 있습니다(상법 제651조). 단순한 착오나 질문을 이해하지 못해 생긴 누락은 중대한 과실로 보기 어렵습니다. 보험사가 계약 당시 그 사실을 알았거나 중대한 과실로 몰랐다면 해지할 수 없습니다.

2. 해지할 수 있는 기간에도 제한이 있습니다

보험사는 고지의무 위반 사실을 안 날부터 1개월, 계약을 체결한 날부터 3년 안에만 해지할 수 있습니다(같은 조). 통보를 받았다면 보험사가 위반 사실을 언제 알았는지와 계약일을 먼저 확인하십시오.

3. 사고와 관련이 없으면 보험금을 받을 수 있습니다

계약이 해지되더라도 알리지 않은 사실이 보험사고 발생에 영향을 미치지 않았음이 증명되면 보험사는 보험금을 지급해야 합니다(상법 제655조 단서). 가입 전 진료와 이후 사고 원인이 의학적으로 관련 없다는 주치의 소견서가 가장 중요한 자료입니다.

4. 청약서 질문의 문구를 정확히 봅니다

보험자가 서면으로 질문한 사항은 중요한 사항으로 추정됩니다(상법 제651조의2). 반대로 질문에 없던 사항은 보험사가 중요한 사항이라는 점을 증명해야 합니다. "질병의심소견"처럼 뜻이 넓은 질문은 의사가 질병을 의심해 추가 검사나 치료를 권했는지를 기준으로 판단하고, 문언이 불명확하면 가입자에게 유리하게 해석합니다.

5. 설계사에게 말한 것만으로는 부족할 수 있습니다

판례는 보험설계사에게 보험사를 대신해 고지를 받을 권한이 없다고 봅니다. 설계사에게 병력을 말했더라도 청약서에 적지 않았다면 고지로 인정되지 않을 수 있으므로, 설계사가 질문을 어떻게 설명했는지에 관한 기록을 함께 확보해야 합니다.

참고로, 확인서 서명은 신중하게

보험사가 조사 과정에서 요구하는 확인서나 합의서에 서명하면 이후 다투기 어려워질 수 있습니다. 금융감독원 분쟁조정이나 소송을 검토하기 전에는 서명을 보류하는 것이 안전합니다.

고지의무 분쟁은 진료기록의 문구와 청약서 질문을 대조하는 작업에 따라 결론이 달라집니다. 관련 기록을 발급받아 상담받으시길 권합니다.