건보공단 환수처분 2억 2천, 항목별로 해체해 절반 넘게 취소 

의뢰인이 처한 상황

의뢰인은 의원을 운영하는 의사였습니다. 국민건강보험공단이 형사사건 수사 결과를 근거로 약 2억 2천만 원의 요양급여비용 환수처분을 했습니다. 환수 항목에는 의뢰인이 다른 병원에 고용된 의사로 근무하던 기간의 급여비, 허위입원을 이유로 한 환수, 간호조무사 조제와 무자격자 심전도검사에 따른 환수가 뒤섞여 있었습니다. 1심에서 전부 승소했으나 공단이 항소했습니다.

사건의 쟁점

① 병원에 고용된 의사가 요양급여 환수의 상대방이 될 수 있는지 ② 허위입원 환수를 형사판결에서 유죄로 인정된 범위로 한정해야 하는지 ③ 자격 있는 임상병리사가 근무한 기간의 검사료를 환수할 수 있는지 ④ 공단이 소송 중 적용 법령을 바꾸고 처분을 직권취소했다며 처분성과 소의 이익을 부정할 수 있는지가 쟁점이었습니다.

변호사의 조력

변호사는 환수처분을 항목별로 해체해 다투었습니다. 국민건강보험법상 환수 상대방은 보험급여를 받은 사람이나 요양기관이므로 병원에 고용된 의사로 근무한 기간의 급여비는 의뢰인이 환수 대상이 될 수 없다는 점, 허위입원을 이유로 한 환수는 형사판결에서 유죄로 인정된 부분에 한정되어야 하고 무죄 부분은 환수 사유가 증명되지 않았다는 점, 자격 있는 임상병리사가 실제 근무한 기간의 검사료는 환수할 수 없다는 점을 차례로 논증했습니다. 공단이 적용 법령을 변경했다며 처분성을 부정하려 한 데 대해서는 외형상 처분이 존재하고 불이익이 남아 있는 이상 소의 이익이 있다는 대법원 법리로 봉쇄했습니다.

결과

항소심은 전체 환수처분 중 약 1억 2,700만 원 부분을 취소했습니다. 약 59%에 해당하는 금액입니다. 공단이 상고했으나 심리불속행으로 기각되어 확정됐습니다.

이 사례가 알려주는 것

요양급여 환수처분은 하나의 금액으로 통지되지만 그 안에는 성격이 다른 항목이 섞여 있습니다. 환수 상대방이 맞는지, 부정수급이 형사 유죄로 확정된 범위인지, 자격자가 근무한 기간이 분리되는지, 공단 산정 내역에 오류가 없는지를 항목별로 나누어 공격하면 상당 부분을 돌려세울 수 있습니다. 형사사건에서 무죄나 불기소를 받은 부분은 행정소송에서 가장 강력한 근거가 됩니다.

환수처분이나 업무정지 처분을 받은 의료기관이시라면 처분서의 항목별 내역과 형사 기록을 가지고 상담받으시기 바랍니다. 이 사례는 특정 사건의 결과이며 다른 사건의 결과를 보장하지 않습니다.