의료기관vs보험사 손해배상 사건 승소 사례 

[민사/의료] 성공사례

1. 사건 개요​

가. 당사자

• 원고(항소인): A보험사 — 국내 어린이 실손의료보험을 하는 대형 손해보험사

• 피고(피항소인): 서울 소재 C재활의학과의원 원장이자 재활의학과 전문의인 B. 개원 이래 발달지연·발달장애 아동을 전문으로 치료해 온 어린이재활치료 전문기관 운영자

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나. 사건의 배경

C재활의학과의원은 20여년 전 발달지연·발달장애 아동을 위한 전문 민간의료기관이 거의 전무하던 시절에 3평짜리 소아치료실에서 출발하여 20여 년간 성장한 어린이재활치료 전문기관입니다. 2024년에는 보건복지부로부터 서울시 어린이 재활의료기관 지정·운영 시범사업 기관으로 민간의료기관 중 유일하게 선정되었고, 현재 전문치료사 51명을 포함한 75명의 직원이 근무하고 있습니다.

A보험사는 발달지연 아동의 부모(보험계약자)들과 체결한 '어린이보험계약' 에 따라 피보험자 38명에 대한 실손의료보험금 합계 170,264,223원을 지급한 후, 이를 B에 대한 손해배상청구로 회수하려 하였습니다.

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다. 원고의 주요 주장

원고는 피고가 아래와 같은 불법행위를 저질렀다고 주장하며 소를 제기하였습니다.

• 무면허 의료행위 언어치료·신경발달중재치료 등 이 사건 프로그램은 민간자격자 내지 무자격자가 시행한 것으로 의료행위가 아니거나 무면허 의료행위에 해당

• 의사 지도·감독 부재 치료가 의사가 상주하지 않는 별관·달관에서 이루어졌고, 의사의 진찰 없이 치료사들이 독립적으로 행위

• R코드 허위 진단 F코드(정신 및 행동장애) 해당 아동에게 의도적으로 R코드(잠정적 진단)를 부여하여 보험금 지급 범위에 포함되도록 기망

• 낮병동 허위 청구 단순 발달치료를 낮병동 입원치료인 것처럼 허위로 진료기록을 작성·교부

2. 대응 전략

가. 핵심 쟁점의 재정립 — "사기 여부"가 진짜 쟁점

피고 측은 원고가 이 사건의 쟁점을 '이 사건 프로그램이 의료행위인지 여부'로 몰아가는 것 자체가 잘못된 프레임임을 일관되게 지적하였습니다.

이 사건의 진짜 쟁점은, 피고가 의료행위가 아닌 것을 인식하고도 사기의 방법으로 무면허행위를 한 것으로 볼 수 있는지, 그리고 보험계약자가 보험금을 청구하는 과정에서 피고의 서류 작성·교부에 불법행위가 있는지 여부입니다.

피고는 진료나 치료가 없었던 것을 있다고 한 사실이 없고, 조작이나 허위 서류를 발급한 사실도 전혀 없으며, 원고 스스로 보험금 요건에 해당한다고 판단하여 상당 기간 보험금을 지급해 온 사실을 강조하였습니다.

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나. C재활의학과의원의 실체 — 원고의 사실 왜곡 반박

원고는 C재활의학과의원을 소위 '사무장 병원'이나 비급여 중심의 '실손센터'와 동일시하였으나, 피고 측은 이것이 근본적인 사실 왜곡임을 다음과 같이 반박하였습니다.

• 전체 치료사 51명 중 48명(95% 이상)이 물리치료사·작업치료사·언어재활사 등 국가자격증 소지자이며, 원고가 불법이라고 주장하는 민간자격 치료사는 3명(약 5%)에 불과

• 치료 항목의 90% 이상이 필수의료에 해당하며, 사지마비성 뇌성마비·선천적 기형 등 중증 질환 아동의 비율이 높음

• 보건복지부 어린이 재활의료기관 지정·운영 시범사업 기관으로 선정된 공인된 전문의료기관

• 서울시교육청으로부터 특수교육대상자 치료지원 제공기관으로 지정받아 물리·작업·언어·음악·행동·미술치료 등을 위탁받아 수행

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다. 의사의 지도·감독 하에 이루어진 적법한 의료행위임을 입증

피고 측은 이 사건 프로그램이 의사인 피고의 실질적인 지도·감독 하에 수행된 의료행위임을 다음과 같이 구체적으로 입증하였습니다.

• 모든 아동은 재활의학과 전문의인 피고의 직접 대면 진료 후 처방에 따라 치료 개시

• 피고는 수시로 회진을 실시하고, 치료사들과 단기·장기 치료 계획을 수립하며, 보호자 교육 및 그랜드 컨퍼런스를 주관

• 치료사들이 독립적으로 치료 방식을 결정하는 구조가 아니며, 희귀·난치성 질환 아동을 대상으로 하는 특성상 의사의 전문적 판단 없이는 치료사들이 독립적 행위를 할 아무런 유인도 이유도 없음

• 원고가 문제 삼는 '별관·달관'은 본관과 별개의 독립 공간이 아니라, 치료 규모 확대에 따라 기능적으로 구분된 공간으로 건물 간 거리가 4~5미터에 불과

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라. 관련 법령 및 국가 정책과의 정합성 강조

피고 측은 이 사건 프로그램이 국가 정책 및 관련 법령과 완전히 부합함을 다음과 같이 논증하였습니다.

• 건강보험심사평가원: 비급여 항목에 대해 "진료과나 인정기준, 자격기준, 치료 내용 등이 정해지지 않은 항목에 대해 의료기관은 정확한 진단을 토대로 환자의 상태 및 의학적 타당성을 고려하여 실시하라"는 지침 제시

• 서울시교육청: 특수교육법 제28조에 따라 C재활의학과의원을 치료지원 제공기관으로 지정하면서 물리·작업·언어·음악·행동·미술치료를 구체적 지정항목으로 명시하고, 민간자격증 소지자도 치료 제공 인력으로 인정

• 보건복지부: 어린이 재활의료기관 운영지침에서 언어재활사를 필수인력으로, 전산화인지치료를 필수장비로 포함

• 원고 주장대로라면 교육청이 보건복지부와 협력하여 의료기관에게 불법행위를 위탁하는 것이 되는 모순 발생

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마. 원고의 책임 귀속 — 보험약관 설계·운영의 문제

피고 측은 이 사건의 본질이 보험회사의 약관 설계 및 운영 문제임을 명확히 하였습니다.

• 원고는 보험약관에서 민간치료사에 의한 행위를 보장범위에서 제외하는 규정을 사전에 두지 않았음

• 원고는 보험계약자로부터 제출받은 서류를 심사하고 추가 조사를 할 권한이 있었음에도(이 사건 보험계약 약관 제36조 제2, 5항) 이를 행사하지 않은 채 장기간 보험금을 지급하였음

• 보험금 지급 여부는 보험회사와 보험계약자 사이의 문제이며, 의료기관인 피고는 보험사의 약관에 맞춰 치료를 결정할 아무런 이유가 없음

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바. 원고 주장의 모순 지적

피고 측은 원고 주장의 내적 모순도 적극적으로 지적하였습니다.

• 원고는 소장에서 언어치료를 '의료행위가 아니어서 위법'이라고 주장하다가, 항소심에서는 감사원 감사보고서를 인용하며 언어재활사에 의한 언어치료가 실손보험 보장범위에 포함된다고 주장을 번복

• 전산화 인지재활치료도 처음에는 위법하다고 주장하다가 보건복지부가 이를 어린이재활의료기관 필수장비로 지정하자 해당 주장을 슬그머니 철회

• 대학병원·공공병원에서 동일한 치료를 받은 경우에는 보험금을 지급하면서, 의원급 기관에서 동일한 치료를 받은 경우에는 지급을 거부하는 이중적 잣대 적용

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3. 사건 결과

가. 1심 판결 (서울중앙지방법원 2022가합55OOOO)

서울중앙지방법원은 2025. 4. 10. 원고의 청구를 전부 기각하고, 소송비용은 원고가 부담하도록 판결하였습니다.

법원은 다음과 같은 이유로 원고의 주장을 모두 배척하였습니다.

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① 보험금 청구서류 작성·교부에 의한 불법행위 불성립

• 이 사건 프로그램은 피고의 처방 및 지도·감독 하에 수행되었고, 의학적 필요성이 있으며, 국민건강보험법상 법정 비급여대상에 해당하지 않는다고 볼 수 없음

• 피고가 허위로 처방을 하거나 회기기록·진료기록을 조작하는 등 부정한 행위를 하지 않았음

• "피고가 원고와 같은 보험사의 실손의료보장보험 약관의 내용을 확인하고, 그에 따라 진료비 세부산정내역서를 작성·교부할 의무를 부담한다고 볼 수도 없다"

• 원고는 약관에서 민간치료사에 의한 행위를 보장범위에서 제외하는 규정을 두지 않았고, 추가 조사 권한을 행사하지 않은 채 장기간 보험금을 지급하였으므로 상당인과관계도 인정되지 않음

② R코드 부여에 의한 사기 불성립

• 발달지연·발달장애의 원인은 다양하고 특정하기 어려우며, 아동의 특성상 발달장애로 섣불리 진단할 수 없고 치료 경과에 따라 진단이 달라질 수 있음

• 피고가 F코드 해당 아동에게 고의적으로 잠정적 진단(R코드)을 내렸다고 볼 만한 자료가 없음

③ 낮병동 입원에 의한 사기 불성립

• 보건복지부는 재활전문기관의 낮병동 운영을 명시적으로 인정하고 있으며, 피고가 수 개의 단순 검사 및 치료를 동일한 날에 시행하고 낮병동 입원치료인 것처럼 허위로 진료기록을 작성하였다고 볼 증거가 없음

나. 항소심 결과

원고가 항소하여 서울고등법원에서 항소심이 진행되었으나, 원고는 공방끝에 항소를 취하하였고, 이로써 피고 B의 최종 승소가 확정되었습니다.