실손보험 허위청구로 조사 연락을 받았다면 

 

임승빈 변호사입니다.

 

"병원에서 안내해 준 대로 실손보험을 청구했을 뿐인데, 그게 허위청구라며 보험사기로 조사가 필요하다는 연락을 받았습니다." 이렇게 물으며 찾아오시는 분이 부쩍 늘었습니다. 나는 실제로 병원에서 진료를 받았는데, 그 청구가 왜 '허위'가 되는지 이해가 되지 않아 막막하실 겁니다.

 

이 글에서는 실손보험 허위청구가 무엇인지, 병원이 꾸민 허위청구에 환자도 처벌되는지, 그리고 어떻게 다퉈야 하는지를 정리해 드립니다. 어떤 청구가 허위청구가 되는지부터 정확히 이해하는 것이 출발점입니다.

 

"병원 안내대로 청구했을 뿐인데, 허위청구인가요?"

 

1. 실손보험 허위청구란 무엇인가

 

실손보험 허위청구란, 실제 진료 내용과 다르게 서류를 꾸며 보험금을 청구하는 것을 말합니다. 대표적으로는 실손이 되지 않는 비급여 진료를 보험이 되는 다른 상병으로 둔갑시켜 청구하는 경우입니다. 비만 치료제인 위고비 등 다이어트약을 다른 질환 치료로 바꿔 청구하거나, 미용·마사지를 도수치료로 꾸미거나, 통원을 입원으로 처리한 경우가 여기에 해당합니다.

 

실제로 받지 않은 치료를 받은 것처럼 청구하거나 실제 치료를 부풀려 청구하는 것도 허위청구입니다. 이렇게 사실과 다른 청구로 보험금을 받으면 보험사기방지 특별법이 정한 보험사기에 해당하고, 이 법은 10년 이하의 징역 또는 5천만원 이하의 벌금으로 무겁게 처벌합니다.

 

중요한 것은, 실제로 병원에 다니고 진료를 받았더라도 청구된 서류의 내용이 사실과 다르면 허위청구가 된다는 점입니다. "나는 실제로 치료를 받았으니 허위가 아니다"라고 생각하기 쉽지만, 문제는 치료를 받았는지가 아니라 그 비용이 사실대로 청구됐는지입니다. 이 수사는 서울경찰청 광역범죄수사대가 지휘하는 가운데 병원 압수수색 자료를 토대로 진행되고, 실제 조사는 강동경찰서 등에서 받게 되는 경우가 있습니다.

 

※ 보험사기의 처벌 기준은 국가법령정보센터 보험사기방지 특별법 제8조에서 확인하실 수 있습니다.

 

• 허위청구의 뜻 — 실제 진료 내용과 다르게 서류를 꾸며 보험금을 청구하는 것입니다.
• 대표 유형 — 비급여를 다른 상병으로 둔갑, 미용을 도수치료로 꾸밈, 통원을 입원으로 처리하는 것 등입니다.
• 부풀리기도 — 받지 않은 치료를 청구하거나 실제 치료를 부풀려 청구하는 것도 허위청구입니다.
• 진료≠적법 청구 — 실제 진료를 받았어도 청구 내용이 사실과 다르면 허위청구가 됩니다.

 

2. 병원이 꾸민 허위청구, 나도 처벌되나

 

많은 분들이 "서류는 병원이 꾸몄으니 나는 상관없다"고 생각하지만, 그렇지 않습니다. 허위청구로 보험금을 청구하고 받은 사람은 환자 본인이므로, 청구가 사실과 다르다는 점을 알고 있었다면 병원과 함께 공범으로 처벌될 수 있습니다.

 

다만 결론이 정해진 것은 아닙니다. 핵심은 편취의 고의, 즉 청구가 사실과 다르다는 점을 환자가 알고 있었는지입니다. 실제로 진료를 받았고 병원이 서류를 어떻게 꾸며 청구했는지 몰랐다면 이 고의를 다퉈볼 여지가 있습니다. 특히 "이 병원은 실손 처리가 잘 된다"는 지인의 소개만 믿고 방문해 청구 서류를 직접 확인한 적이 없다면, 그 내용을 알았다고 보기 어렵습니다.

 

진료기록에 실제 진료와 다른 신경차단술·리포라제 등이 적혀 있다면, 그 기재는 환자가 알기 어려운 병원 쪽 서류 처리라는 점을 보여 주는 대목이 될 수 있습니다.

 

다만 그 주장이 통하는지는 확보된 자료와 내 진술이 앞뒤가 맞는지에 달려 있습니다. 병원 압수수색으로 진료기록과 청구 내역, 결제 자료가 이미 확보된 상태라, 준비 없이 진술하면 오히려 불리한 말을 남기기 쉽습니다. 특히 다이어트약을 다른 질환으로 청구한 구조는 한눈에 드러나기 쉬워, 해명의 방향을 미리 정해 두어야 합니다.

 

한 가지 더 짚을 점은, 허위청구라는 말의 무게에 지레 위축되지 말아야 한다는 것입니다. 서류가 사실과 다르게 작성됐다는 사실만으로 그 책임이 곧바로 환자에게 돌아가는 것은 아닙니다. 그 서류를 누가 설계하고 작성했는지, 환자가 그 내용을 알 수 있었는지가 따로 판단되기 때문입니다. 그래서 "허위청구"라는 표현에 압도돼 다 인정해 버리기보다, 그 서류가 어떻게 만들어졌고 나는 어디까지 관여했는지를 차분히 갈라내는 것이 방어의 출발점입니다.

 

• 청구 주체 — 서류를 병원이 꾸몄어도 청구·수령한 사람은 환자여서 책임에서 자유롭지 않습니다.
• 고의가 관건 — 청구가 사실과 다른 줄 알았는지, 즉 편취의 고의가 처벌 여부를 가릅니다.
• 서류 미확인 — 지인 소개로 방문해 청구 서류를 확인한 적이 없다면 내용을 알았다고 보기 어렵습니다.
• 진술 정합 — 확보된 자료와 진술이 어긋나면 그 차이가 의심의 근거가 됩니다.

 

3. 그래도 다툴 수 있는 지점은 있습니다

 

허위청구 사건이라도 환자의 자리를 정확히 잡아 주면 다툴 지점이 있습니다.

 

먼저 고의입니다. 병원이 주도해 서류를 꾸몄고 환자는 지인 소개만 믿고 방문해 그 사정을 몰랐다면, 편취의 고의를 다툴 수 있습니다. 청구 서류를 직접 확인한 적이 없다는 점, 상병 변경을 안내받은 흔적이 없다는 점을 자료로 보이면 고의 부재를 설득력 있게 소명할 수 있습니다. 다음으로 청구한 금액과 횟수, 반복 여부도 처분에 큰 영향을 줍니다.

 

무엇보다 부당하게 받은 보험금을 돌려주고 보험사와 원만히 정리하는 것이 양형에서 크게 작용합니다. 여기에 초범이고 진심으로 뉘우친다는 사정이 더해지면 결과가 달라질 여지가 커집니다. 다만 사건마다 사정이 다르므로 결과를 미리 단정할 수는 없고, 병원 주도와 환자의 인식을 구체적으로 갈라내는 작업이 결과를 크게 바꿉니다.

 

• 고의 다툼 — 지인 소개만 믿고 방문해 청구 구조를 몰랐다면 편취의 고의를 다퉈볼 수 있습니다.
• 서류·안내 정황 — 서류를 확인한 적이 없고 상병 변경을 안내받은 적이 없다는 점을 자료로 보입니다.
• 보험금 반환 — 부당하게 받은 보험금을 돌려주고 보험사와 정리하는 것이 양형에서 크게 작용합니다.
• 초범 참작 — 진심으로 뉘우치는 초범이라면 유리하게 참작될 수 있으나, 결과를 미리 단정할 수는 없습니다.

 

4. 조사 연락을 받았다면, 지금 해야 할 일

 

실손보험 허위청구로 조사 연락을 받았다면, 그 순간부터 사건은 이미 진행되고 있는 것입니다. 이 단계에서 어떻게 움직이느냐에 따라 결론이 크게 달라집니다. 병원 자료가 이미 확보된 만큼, 준비 없이 조사에 나서면 돌이키기 어려운 진술을 남기기 쉽습니다. 허위청구라는 말에 위축되기보다, 그 서류가 어떻게 만들어졌고 나는 어디까지 알았는지를 차분히 정리하는 것이 먼저입니다. 대응에 나서기 전, 아래 네 가지부터 챙기시기를 권합니다.

 

• 기록 보존 — 진료·결제 내역, 지인과의 대화, 네이버 예약·메신저 기록을 임의로 지우면 증거인멸로 의심받으니 그대로 보존해야 합니다.
• 서류 확인 여부 — 청구 서류를 직접 확인한 적이 있는지, 상병 변경을 안내받은 적이 있는지를 분명히 해 두어야 합니다.
• 경위 정리 — 어떤 경로로 병원을 알게 됐고 청구는 어떻게 이뤄졌는지를 시간 순서로 정리해 두어야 합니다.
• 진술 전 검토 — 편취의 고의가 관건인 사건이라, 출석 전에 변호인과 진술 방향을 맞춰보는 편이 안전합니다.

 

실제로 임승빈 변호사는 과잉·허위진료 청구가 인정되던 보험사기 사건에서도 기망 고의가 없었다는 점을 다퉈 불송치·무혐의를 이끌어낸 사례가 있습니다. 아래는 지금 이 글을 읽는 분들과 비슷한 고민에서 시작된 실제 해결사례입니다. 눌러서 어떻게 뒤집었는지 확인해 보세요.

 

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📌 임승빈 변호사의 보험사기·사기 방어 대표 해결사례

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1️⃣ 보험사기 무혐의 — 과잉·허위진료 청구가 인정되던 사건도 기망 고의 부존재로 경찰 단계 불송치

2️⃣ 보험사기 불송치 — 연속된 교통사고에도 고의를 입증할 증거가 없어 경찰 단계 불송치

3️⃣ 사기 불송치 — 편취 고의가 인정되지 않아 경찰 단계 불송치

4️⃣ 대여금 사기 무혐의 — 여러 번 빌리고 갚지 못했지만 편취 고의 부정으로 불송치

 

이 사례들의 공통점은 하나입니다. 청구하거나 받았다는 사실이 아니라, 처음부터 속일 고의가 있었는지로 다퉜다는 것입니다.

 

결과를 단정할 수는 없습니다. 다만 서울경찰청 광역범죄수사대가 지휘하는 가운데 송파 가락동 ○○○튼튼의원 사건으로 송파·강동 일대에서 실손보험 허위청구 의혹을 둘러싼 수사가 확대되면서, 병원 압수수색으로 확보된 진료·청구 자료를 토대로 환자에게까지 조사가 이어지고 있다는 점은 분명합니다. 실손보험 허위청구로 조사 연락을 받으셨거나 그 가능성이 걱정되신다면, 조사에 응하기 전에 아래 전화상담 예약 버튼으로 다툴 지점부터 검토받아 보세요. 대부분의 의뢰인이 원하는 것은 재판까지 가지 않고 수사 단계에서 사건을 정리하는 것입니다. 조사 연락 단계부터 임승빈 변호사가 변호인으로 함께 대응하겠습니다.