국내최대 보험사 실손보험 지급거절(신경성형술 치료비)사건 승소 

1. 사건개요

▶ 의뢰인은 입원 치료를 통하여 신경성형술을 받았으나, 보험회사는 1. 신경성형술은 통원 치료가 가능하고 2. 입원 필요성이 인정되지 않는다는 이유로 실손의료보험금 지급을 거절하였습니다. 이에 의뢰인은 정당한 보험금을 지급받기 위해 저를 찾아왔습니다.

2. 쟁점

▶ 사건의 주요 쟁점은 1. 신경성형술 이후 이루어진 입원이 보험 약관상 보장되는 입원 치료에 해당하는지, 2. 수술 후 환자의 증상과 입원 유지 결정이 의학적으로 필요한 조치였는지, 3. 보험회사의 보험금 지급 거절이 정당한지 등이었습니다.

3. 의뢰인을 위한 법적 조력

▶ 신경성형 후 입원 필요성 입증

• 병원의 진료기록 및 환자의 상태를 파악할 수 있는 의무기록 등 다양한 자료를 검토했습니다. 더하여 법원 진료기록 감정 결과를 면밀 검토했습니다. 그리고 담당 의사가 상태 확인 후 입원 유지했다는 점 역시 입증하여 의뢰인에게 유리한 증거자료를 최대한 수집했습니다.

▶ 보험사 주장 반박

• 의뢰인의 사례와 관련된 판례를 꼼꼼하게 분석하고 의뢰인이 가입한 보험의 약관을 정밀하게 분석하였습니다.

• 특히 입원 기준에 대한 치밀한 분석을 통하여 신경성형술의 경우에도 입원 필요성이 존재하는 경우가 있을 수 있고, 입원 여부는 개별적 환자를 중심으로 판단해야 한다는 점에 대한 논거를 마련할 수 있었습니다.

• 보험사의 보험금 지급거절 주장에 대한 논리적인 반박과 함께 결과적으로 보험사가 보험금을 지급해야 한다는 주장을 적극적으로 개진했습니다.

4. 결론 - 보험회사의 보험금 지급

• 결국 법원은 변호인의 구체적 증거 및 탄탄한 논거를 바탕으로 보험사의 보험금지급 의무 전부 인정할 수밖에 없었습니다(다만 보험 약관상 10%는 공제).

5. 소송비용 - 90%를 보험회사가 부담

• 특히 소송비용의 90%를 보험회사가 부담하게 함으로써, 의뢰인은 감정촉탁으로 인한 비용 부담을 최소화할 수 있었습니다.