[성공사례] 심평원 삭감 근거로 한 보험사 구상금 소송 전부기각 

[성공사례] 심평원 삭감 근거로 한 보험사 구상금 소송 '전부 기각'

병원을 운영하다 보면 진료 자체보다 더 힘든 순간이 찾아올 때가 있습니다.

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환자를 보고, 증상을 확인하고, 의료진의 판단에 따라 입원 치료를 진행했을 뿐인데, 어느 날 갑자기 보험사로부터 이런 주장을 듣게 되는 경우입니다.

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“심평원에서 입원료가 삭감됐으니, 그 기간은 입원이 필요 없었던 것 아닙니까?”

“그러니 우리가 환자들에게 지급한 휴업손해금을 병원이 배상해야 합니다.”

의료기관 입장에서는 상당히 당황스러울 수밖에 없습니다.

의사는 환자를 직접 진찰하고, 통증 호소와 신체 상태, 사고 경위, 일상생활 제한 정도 등을 종합해 입원 여부를 판단합니다.

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그런데 사후적으로 일부 진료비가 삭감되었다는 이유만으로, 마치 병원이 불필요한 입원을 유도한 것처럼 몰아가며 손해배상청구를 해 온다면 어떨까요?

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이번 사건은 바로 그런 사안이었습니다.

법률사무소 한샘은 대형 보험사를 상대로, 의뢰인의 진료행위가 정당한 의료적 판단에 따른 것이었음을 끝까지 다투었고, 결국 원고의 청구를 전부 기각시키는 결과를 이끌어냈습니다.

사건개요

“과잉입원 때문에 우리가 휴업손해금을 지급했다”라는 보험사의 주장

상대방은 국내 대형 손해보험사였습니다.

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보험사는 교통사고 피해자 12명이 의뢰인이 운영하는 의료기관에서 입원 치료를 받은 것을 문제 삼았습니다.

보험사의 주장은 대략 이러했습니다.

• 교통사고가 블랙박스 영상상 매우 경미했다.

• 그런데도 환자들이 높은 통증을 호소했다.

• 의뢰인은 진료기록부에 NRS 7점 이상의 높은 통증 점수를 기재했다.

• 심평원에서도 일부 입원료가 삭감되었다.

따라서 해당 입원은 불필요한 입원이었고, 보험사가 환자들에게 지급한 휴업손해금은 병원이 배상해야 한다.

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즉, 보험사는 “심평원 삭감 = 불필요한 입원 = 병원의 불법행위”라는 구조로 손해배상청구를 한 것입니다.

하지만 이 논리는 겉으로는 그럴듯해 보여도, 법적으로는 반드시 넘어야 할 벽이 많습니다.

한샘의 대응

법률사무소 한샘은 보험사의 주장에 대해 크게 세 가지 방향으로 반박했습니다.

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① 심평원의 사후적 삭감만으로 진료행위가 위법해지는 것은 아닙니다

가장 먼저 짚은 부분은 심평원 삭감의 의미였습니다.

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심평원의 입원료 삭감은 자동차보험 진료수가의 적정성을 심사하는 과정에서 이루어지는 행정적·심사적 판단입니다. 그러나 그것이 곧바로 “의사가 불법행위를 했다”는 뜻은 아닙니다.

의료 현장에서는 환자의 상태가 단순히 영상이나 수치만으로 판단되지 않습니다.

특히 교통사고 환자의 경우 사고 직후에는 외관상 큰 손상이 보이지 않더라도 통증, 운동 제한, 근육 긴장, 어지럼, 후유증 가능성 등을 관찰할 필요가 있습니다.

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따라서 의사가 진료 당시 환자의 상태를 직접 확인하고, 의학적 판단에 따라 입원 치료가 필요하다고 본 이상, 사후적으로 일부 진료비가 삭감되었다는 사정만으로 곧바로 위법한 진료라고 단정할 수는 없습니다.

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② NRS 통증 점수만 보고 “획일적 진료”라고 볼 수 없습니다

보험사는 진료기록부에 기재된 NRS 통증 점수를 문제 삼았습니다. 하지만 NRS는 환자가 느끼는 통증의 정도를 수치화한 참고 자료입니다.

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통증은 본질적으로 주관적인 요소가 강하고, 같은 사고라도 환자의 나이, 기왕증, 체질, 직업, 생활환경에 따라 호소 양상은 달라질 수 있습니다.

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의뢰인은 단순히 숫자 하나만 보고 입원을 결정한 것이 아니었습니다.

환자의 사고 경위, 통증 호소, 신체 움직임의 제한, 일상생활 수행 가능성, 경과 관찰 필요성 등을 종합해 입원 치료 여부를 판단했습니다.

법률사무소 한샘은 진료기록의 전체 흐름을 토대로, 의뢰인의 판단이 획일적·기계적 처리가 아니라 환자별 상태를 고려한 정당한 의료행위였음을 강조했습니다.

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③ 보험사가 스스로 휴업손해금을 지급해 놓고, 그 책임을 병원에 돌릴 수는 없습니다

이번 사건에서 특히 중요했던 부분은 인과관계였습니다.

보험사는 자신들이 환자들에게 휴업손해금을 지급했기 때문에 손해를 입었다고 주장했습니다.

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하지만 보험사는 전문 손해사정 인력과 내부 심사 시스템을 갖춘 보험회사입니다. 휴업손해금을 지급할지 여부, 어느 범위까지 인정할지 여부는 보험사가 스스로 판단할 수 있습니다.

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더구나 보험사는 심평원 삭감 결과를 알고 있었음에도, 환자들과 합의하는 과정에서 이를 제대로 반영하지 않은 채 휴업손해금을 지급했습니다.

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그렇다면 문제는 병의원의 진료행위가 아니라, 보험사의 지급 판단입니다.

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법률사무소 한샘은 보험사가 자신의 판단에 따라 보험금을 지급해 놓고, 사후적으로 그 책임을 의료기관에 전가하는 것은 부당하다고 주장했습니다.

즉, 의뢰인의 진료행위와 보험사가 주장하는 손해 사이에는 상당인과관계가 인정되기 어렵다는 점을 집중적으로 다투었습니다.

결과

원고 청구 전부 기각

법원은 보험사의 청구를 받아들이지 않았습니다.

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결과는 다음과 같았습니다.

“원고의 청구를 기각한다.”

“소송비용은 원고가 부담한다.”

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대형 보험사가 제기한 손해배상청구였지만

법원은 보험사의 주장을 그대로 인정하지 않았습니다.

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심평원의 일부 삭감 결과만으로 의사의 입원 치료 판단이 곧바로 위법해지는 것은 아니고, 보험사가 스스로 휴업손해금을 지급한 사정을 의료기관의 책임으로 돌리기 어렵다는 취지의 판단이었습니다.

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결국 의뢰인은 억울한 손해배상책임을 피할 수 있었고, 병원의 진료 판단과 명예도 지킬 수 있었습니다.