[승소사례] 전립선결찰술(유로리프트) 실비보험료 청구 

안녕하세요. 안성준변호사입니다.

50대 이상의 남성인 경우 전립선 질환에 대해 관심이 많을 것입니다.

전립선 질환을 앓는 분들의 얘기를 들어보면, 소변보는데 시간이 오래 걸린다거나 소변을 봐도 시원한 느낌이 들지 않는다거나 혹은 자다가도 소변이 마려워 잠을 깬다거나 하는 증상들이 있다고 하는데요, 그 이유는 바로 전립선 비대증 때문이라고 합니다.

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전립선 비대증은 나이가 들면서 전립선이 과도하게 부풀어 올라 배뇨장애를 일으키는 질환으로 알려져 있습니다.

전립선 비대증은 주로 50세 이상의 남성에게서 발생하는데 나이가 들면서 발생확률이 점점 높아진다고 합니다.

중년 이후의 남성이라면 전립선 비대증은 더 이상 남의 일이 아닌 셈입니다.

중년의 남성분들 모두 전립선 콸콸콸!을 기원드리며 오늘은 전립선 비대증 진단을 받고 수술을 받았는데도 실비보험금을 받지 못해 결국 소송까지 가게 된 사건을 소개해드리고자 합니다.

전립선 비대증의 가장 일반적인 치료는 주로 약물치료라고 하는데요, 그런데 이 약 성분 중에는 아주 강력한 남성호르몬 차단제가 들어있어 그 부작용으로 ‘고개 숙인 남성’이 되는 경우가 흔히 발생한다고 합니다.

왕성한(?) 분들에게는 아주 치명적인 부작용이라 할 수 있겠죠.

그래서 약물치료 대신 수술치료를 하게 되는데 의료기술의 발달로 기존의 절제술 대신 시술 시간이 훨씬 짧고 일상 복귀도 빠른 전립선 결찰술(일명 유로리프트)이나 워터젯 로봇 수술(일명 아쿠아블레이션)을 선택한 환자들이 많이 늘었다고 합니다.

그런데 위와 같은 수술은 비용이 다소 비싸다는 단점이 있다고 하는데요, 실비보험을 가입한 분들이라면 당연히 보험사로부터 수술비를 받을 것으로 생각하고 수술을 받았는데, 정작 보험사가 수술비에 대한 보험금을 지급거절하면서 다수의 분쟁이 발생하게 되었습니다.

보험사는 수술이나 입원의 필요성이 인정되지 않는다는 이유로 보험금을 지급할 수 없다는 입장인데요, 보험계약자로서는 병원에서 진단을 받고 의사로부터 적절한 치료법 안내를 받은 후 위와 같은 수술을 받기로 선택한 것인데, 정작 보험사가 수술비를 안 준다고 하니 참으로 난감한 상황에 처하게 된 것입니다. 이에 본 변호사는 보험계약자를 대리하여 보험사를 상대로 보험금 청구소송을 진행하였고, 치열한 다툼 끝에 법원으로부터 수술 및 입원의 필요성을 인정받아 전부승소 판결을 이끌어 냈습니다.

[사건의 내용]

의뢰인은 과거 A보험사와 질병입원의료비를 보장하는 내용의 실손의료비 보험계약을 체결하였습니다. 이후 의뢰인은 야뇨, 빈뇨, 세뇨 등의 배뇨곤란 증세를 앓다가 비뇨의학과를 방문하여 전립선 비대증 진단을 받았고, 의사의 권유에 따라 전립선 결찰술 수술을 받았습니다.

의뢰인은 A보험사에 수술비와 입원의료비를 청구하였으나, A보험사는 의료자문 동의요구를 강제하다 결국 수술 치료가 필요했는지 입원을 한 것이 맞는지 등이 불투명하다는 이유로 보험금 지급을 거절하였습니다. 이에 의뢰인은 A보험사를 상대로 보험금을 지급하라는 민사소송을 제기하였습니다.

[진행 과정] ​

의뢰인을 대리하여 보험사를 상대로 소송제기

● 수임단계에서 약관 분석 및 상세한 법리 검토

● 소장을 통해 진단의 적정성, 수술 및 입원의 필요성 주장

● 의뢰인이 수술의 금기증이 없음을 진료기록부를 통해 입증

● 보건복지부의 신의료 기술의 안전성·유효성 평가결과 고시 자료제출

● 진료기록에 대한 감정신청을 통해 수술 및 입원의 필요성 재확인

● 의뢰인 대신 변론기일에 출석하여 의뢰인의 입장 적극 대변

● 준비서면을 통해 보험사 주장에 대한 반박의견 및 입원치료와 관련한 법리 개진

● 판결 선고 직전 의뢰인의 주장 및 법리검토 결과를 최종 정리하여 참고서면 제출

[최종 결과] 원고 승소

오늘은 위와 같이 의뢰인이 실비보험을 가입하고도 보험금을 지급받지 못하게 된 사건에서 의뢰인을 대리하여 보험사를 상대로 전부 승소판결을 받은 사건을 소개하였습니다.

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그럼 다음에 유익한 정보로 다시 돌아오겠습니다. 감사합니다.