비급여 진료비 과다청구, 환불받는 방법은? 

병원에서 비급여라며 받은 진료비가 사실은 건강보험 적용 대상이었다면, 환자는 건강보험심사평가원에 확인을 요청해 더 낸 돈을 돌려받을 수 있습니다. 법정 비급여 항목이 아닌데도 환자와 합의했다는 이유로 전액 본인부담으로 받는 이른바 임의비급여는 원칙적으로 허용되지 않는다는 것이 대법원 판례입니다. 다만 의학적 필요성과 사전 설명·동의 등 예외 요건이 갖춰지면 정당한 진료비로 인정될 수 있어, 진료 경위와 서류를 먼저 확인하는 것이 중요합니다.

1. 비급여 진료비, 어떤 근거로 다툴 수 있나

요양급여 대상 여부 확인 제도

국민건강보험법 제48조 제1항은 가입자나 피부양자가 본인일부부담금 외에 자신이 부담한 비용이 요양급여 대상에서 제외되는 비용인지 심사평가원에 확인을 요청할 수 있다고 정합니다. 심사평가원은 결과를 요청인에게 알리고, 급여 대상으로 확인되면 공단과 해당 요양기관에도 통보합니다. 통보를 받은 요양기관은 더 받은 금액, 즉 과다본인부담금을 지체 없이 환자에게 지급해야 하고, 병원이 지급하지 않으면 공단이 병원에 줄 요양급여비용에서 공제해 환자에게 지급할 수 있습니다(같은 조 제2항, 제3항).

비급여 진료비 고지 의무

의료법 제45조는 의료기관 개설자에게 비급여 진료비용을 환자나 보호자가 쉽게 알 수 있도록 고지하게 하고, 고지·게시한 금액을 넘는 금액을 받지 못하도록 정하고 있습니다. 이를 위반하면 같은 법 제63조에 따른 시정명령 대상이 됩니다. 병원에 게시된 금액보다 더 많이 청구됐다면 그 차액도 다툴 수 있습니다.

2. 임의비급여에 관한 대법원 판단 기준

대법원 2012. 6. 18. 선고 2010두27639 전원합의체 판결은 법정 비급여가 아닌 진료를 요양급여 기준과 절차를 따르지 않고 비급여로 처리해 환자에게 부담시키는 것은 원칙적으로 부당한 방법으로 비용을 부담하게 한 것이라고 보았습니다. 다만 다음 요건을 모두 갖춘 경우는 예외로 보았습니다.

• 급여 편입 등 제도적 절차가 없거나, 절차가 있어도 시급성 등에 비추어 이를 회피했다고 보기 어려운 경우

• 의학적 안전성·유효성뿐 아니라 급여기준을 벗어나 진료해야 할 의학적 필요성이 있는 경우

• 환자에게 미리 내용과 비용을 충분히 설명하고 본인 부담에 대한 동의를 받은 경우

그리고 이러한 예외 사정은 병원이 증명해야 한다고 판단했습니다. 결국 환자 입장에서는 동의서에 서명했다는 사정만으로 환불이 막히는 것은 아니며, 실제 의학적 필요성과 설명의 충실도가 쟁점이 됩니다.

3. 병원에 대한 행정 제재

요양기관이 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 가입자에게 요양급여비용을 부담하게 하면, 공단은 이를 병원으로부터 징수해 환자에게 지체 없이 지급해야 합니다(국민건강보험법 제57조 제5항). 또한 보건복지부장관은 1년의 범위에서 업무정지를 명할 수 있습니다(같은 법 제98조 제1항 제1호). 따라서 병원 입장에서도 환불 요구를 가볍게 볼 수 없고, 의료기관 측은 진료의 의학적 필요성과 설명·동의 과정을 기록으로 입증할 준비가 필요합니다.

4. 실무 절차, 이렇게 진행합니다

먼저 병원에서 진료비 영수증과 진료비 세부산정내역서를 발급받아 비급여로 처리된 항목과 금액을 확인합니다. 그다음 심사평가원에 진료비 확인 요청을 하면서 영수증, 세부내역서, 진료 경위를 제출합니다. 진료기록이 필요하면 의료법상 사본 발급을 받아 두는 것이 좋습니다. 확인 결과 환불 대상이면 병원이 환자에게 돌려주게 되고, 병원이 버티더라도 공단이 공제·지급하는 방식으로 회수할 수 있습니다. 결과에 이의가 있는 쪽은 별도 불복 절차를 검토해야 합니다.

의사의 관점에서 보면, 같은 검사나 시술이라도 적응증과 횟수에 따라 급여와 비급여가 갈리는 경우가 많습니다. 진료기록에 기재된 진단명, 검사 결과, 시술 사유가 급여 인정 기준과 어떻게 맞물리는지가 실제 결론을 좌우하므로, 기록을 의학적으로 읽어 내는 작업이 중요합니다.

자주 묻는 질문

Q. 비급여 동의서에 서명했는데도 환불받을 수 있나요?

A. 가능성이 있습니다. 판례는 동의 외에도 제도적 절차 사정과 의학적 필요성까지 요구하고, 그 증명책임을 병원에 지웁니다. 동의서만으로 비급여가 정당화되지는 않습니다.

Q. 실손보험으로 이미 보상받았는데 확인 요청을 해도 되나요?

A. 확인 요청 자체는 가능합니다. 다만 환급금이 생기면 보험사와의 정산 문제가 뒤따를 수 있으므로 보험 약관과 보험금 수령 내역을 함께 확인해 두는 것이 좋습니다.

Q. 병원이 고지한 금액보다 비싸게 받았다면요?

A. 의료법 제45조 제3항은 고지·게시한 금액을 초과해 징수하지 못하게 합니다. 게시 금액과 실제 청구액을 비교한 자료를 남겨 차액 반환을 요구하고, 관할 보건소 등에 민원을 제기하는 방법도 있습니다.

이럴 때는 상담이 필요합니다

• 고액의 비급여 진료비를 냈는데 급여 대상인지 판단이 어려운 경우

• 병원이 환불을 거부하거나 확인 결과에 불복하려는 경우

• 비급여 진료 과정에서 의료사고가 함께 발생해 손해배상까지 검토해야 하는 경우

• 의료기관으로서 진료비 확인 요청이나 부당이득 환수, 업무정지 처분을 받은 경우

• 실손보험 정산이나 보험사 구상 문제가 함께 얽힌 경우