요양급여 부당청구로 현지조사를 받는데 업무정지가 나오나요
수원 광교와 서울 양재역, 두 곳에서 상담이 가능합니다.
현재 상황에 대해 상담이 필요하신 경우 편하게 연락 주시면, 사건 경위를 확인한 뒤 대응 방향을 함께 검토해드리겠습니다.
사건 개요
병원이나 의원을 운영하다 보면 어느 날 갑자기 보건복지부 명의의 공문이 도착합니다. "요양급여 적정성 확인을 위해 현지조사를 실시하니 진료기록부, 처방전, 급여비용 청구 관련 서류 일체를 준비하라"는 내용입니다. 조사 날짜는 이미 정해져 있고, 조사관은 건강보험공단과 심사평가원 직원을 대동하고 옵니다. 이 단계에서 많은 원장님이 "내가 뭘 잘못했나", "혹시 업무정지까지 나오는 것은 아닌가" 하는 불안에 휩싸입니다.
실제로 현지조사에서 문제가 되는 유형은 비교적 정해져 있습니다. 실제로 하지 않은 진료를 한 것처럼 청구하거나, 진찰 횟수나 시술 횟수를 부풀리거나, 의사가 직접 하지 않은 처치를 한 것으로 올리거나, 비급여 항목을 급여로 둔갑시켜 청구하는 경우 등입니다. 직원이 청구 업무를 맡고 원장님은 세부 내용을 몰랐던 경우도 적지 않습니다.
결론부터 말씀드리면, 현지조사에서 부당청구가 확인되면 업무정지 처분이 나올 수 있는 것은 사실입니다. 다만 현지조사를 받는다는 사실만으로 업무정지가 결정되는 것은 아니며, 처분 여부와 기간, 그리고 업무정지를 과징금으로 바꿀 수 있는지는 조사 단계부터의 대응에 따라 크게 달라집니다.
핵심 쟁점
이 사안에서 처분의 방향을 가르는 지점은 다섯 가지입니다. 첫째, 국민건강보험법 제98조 제1항 제1호가 정한 "속임수나 그 밖의 부당한 방법"에 해당하는지, 즉 법령상 요양급여비용으로 받을 수 없는 비용을 청구해 받은 것인지, 그것이 알면서 서류를 꾸민 속임수인지 과실로 잘못 청구한 그 밖의 부당한 방법인지입니다. 둘째, 제97조 제2항에 따른 서류 제출 명령에 응하지 않거나 거짓 서류를 내면 제98조 제1항 제2호에 따라 그 자체가 별도의 업무정지 사유가 된다는 점입니다. 셋째, 업무정지는 1년의 범위에서 명할 수 있고 구체적인 기간은 시행령의 행정처분기준에 따라 정해진다는 점입니다. 넷째, 제99조 제1항에 따라 업무정지가 환자들에게 심한 불편을 주는 경우 업무정지 대신 부당금액의 5배 이하의 과징금으로 갈음할 수 있다는 점입니다. 다섯째, 업무정지·과징금과는 별개로 부당이득 환수와 형사 문제(사기)가 병행될 수 있다는 점입니다.
이 다섯 가지를 구분하지 않으면 "현지조사 = 업무정지"라는 막연한 공포에 갇히거나, 반대로 환수금만 내면 끝난다고 안이하게 판단하기 쉽습니다. 어느 쪽이든 조사 초기에 잘못 대응하면 되돌리기 어렵습니다.
김강희 변호사의 해결방법 [1]: 현지조사 단계에서 '부당'의 범위를 좁히고 조사 자체를 정비하기
업무정지는 조사 결과 보고서에서 어떤 청구가 부당으로 분류되느냐에서 출발합니다. 국민건강보험법 제97조 제2항은 보건복지부장관이 요양기관에 대해 보험급여에 관한 보고나 서류 제출을 명하고 소속 공무원이 관계인에게 질문하거나 관계 서류를 검사하게 할 수 있도록 정하고, 같은 조 제8항은 조사의 내용과 절차에 관해 이 법에 특별한 규정이 없으면 행정조사기본법에 따르도록 합니다. 따라서 조사는 법이 정한 절차 안에서 이루어져야 하고, 그 틀 안에서 다음과 같이 대응합니다.
1) 조사 전에 대상 청구 건을 스스로 먼저 분류합니다.
통보받은 조사 대상 기간의 청구 내역을 진료기록부, 처방 내역, 검사·치료 기록, 간호기록과 하나씩 대조해 정상 청구, 기록 미비로 부당 위험이 있는 건, 실제로 문제가 있는 건으로 나눕니다. 기록이 부실해 보이는 건도 알고 보면 진료는 이뤄졌고 기재만 누락된 경우가 있습니다. 이 구분은 조사관 앞에서 무엇을 소명하고 무엇은 인정할지를 정하는 기준이 되며, 부당 비율과 금액이 이후 처분의 수위를 정합니다.
2) 서류 제출과 질문 답변에서 '제98조 제1항 제2호' 함정을 피합니다.
조사 과정에서 서류를 늦게 내거나, 없어진 기록을 사후에 만들어 내거나, 진술을 번복하는 것은 위험합니다. 제98조 제1항 제2호는 제97조 제2항의 명령에 위반하거나 거짓 보고·거짓 서류 제출을 하거나 검사·질문을 거부·방해·기피한 경우를 부당청구와 별개의 업무정지 사유로 정하고 있습니다. 기록을 사후에 보완해 제출하는 순간 부당청구 문제가 조사 방해 문제로 확대될 수 있으므로, 없는 것은 없다고 하고 있는 자료의 범위와 작성 시점을 정확히 정리해 제출해야 합니다.
3) 진술서와 확인서 작성 전에 법적 의미를 검토합니다.
현장에서는 "부당청구 사실을 확인한다"는 문서에 서명하도록 요구받는 경우가 있습니다. 이 문서는 이후 업무정지 처분과 환수, 나아가 수사 단계에서도 자료로 쓰입니다. 직원이 임의로 청구한 것인지, 원장님이 알고 지시했는지, 착오인지에 따라 '속임수'인지 '그 밖의 부당한 방법'인지가 달라지고 처분 수위에도 영향을 주므로, 서명 전에 문구가 사실에 맞는지, 인정 범위가 과도하지 않은지를 먼저 검토해야 합니다.
김강희 변호사의 해결방법 [2]: 처분 사전통지 이후 업무정지를 과징금으로 바꾸거나 처분 자체를 다투기
현지조사가 끝나면 처분 전에 의견을 낼 기회가 주어지고, 처분이 나면 불복 절차가 남아 있습니다. 이 구간에서의 대응이 실제 결과를 좌우합니다.
1) 업무정지를 과징금으로 갈음해 달라고 주장합니다.
제99조 제1항은 제98조 제1항 제1호에 해당해 업무정지를 해야 하는 경우, 그 처분이 해당 요양기관을 이용하는 사람에게 심한 불편을 주거나 보건복지부장관이 정하는 특별한 사유가 있다고 인정되면 업무정지 대신 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 부담하게 한 금액의 5배 이하의 과징금을 부과할 수 있다고 정합니다. 지역에 대체 의료기관이 마땅치 않다거나, 만성질환·투석·소아·분만 등 지속 진료가 필요한 환자가 많다는 점을 환자 수와 진료 통계로 구체적으로 소명하는 것이 핵심입니다. 이 경우 12개월 범위의 분할납부도 가능합니다. 다만 과징금을 기한 내에 내지 않으면 처분이 취소되고 업무정지가 부과될 수 있으니 납부 계획까지 세워야 합니다.
2) 부당금액 산정과 위반 유형 분류를 다툽니다.
업무정지 기간은 위반 유형과 부당 금액의 규모 등을 기준으로 시행령에서 정한 처분기준에 따라 산정됩니다. 그래서 처분 전 의견 제출 단계에서 문제가 된 청구 건 중 실제로는 정당한 진료였던 것, 이미 환수 대상에서 제외돼야 할 것, 중복으로 계산된 것을 증빙으로 하나씩 걷어내면 부당금액 자체가 줄고 그만큼 기간이 줄어들 수 있습니다. 위반 유형 분류가 잘못됐거나 감경 사유가 있는데 반영되지 않았다면 그 점도 함께 주장합니다.
3) 처분이 나오면 불복 절차와 집행정지를 함께 준비합니다.
업무정지 처분에 대해서는 행정심판이나 행정소송으로 다툴 수 있고, 처분이 있음을 안 날부터 90일이라는 제소기간 안에 해야 합니다. 업무정지가 시작되면 해당 기간 중 요양급여를 하지 못해(제98조 제2항) 병원 운영에 직접적인 타격이 있으므로, 본안과 함께 행정소송법 제23조의 집행정지를 신청해 처분의 효력을 일단 멈추는 방안을 병행하는 것이 일반적입니다. 이때 처분이 회복하기 어려운 손해를 낳는다는 점을 환자 수, 직원 고용, 임대료·대출 같은 고정비로 입증합니다.
결론
요양급여 부당청구로 현지조사를 받는다고 해서 곧바로 업무정지가 결정되는 것은 아니지만, 부당청구가 확인되면 제98조에 따라 최대 1년의 업무정지가 가능하고 조사 과정에서의 잘못된 대응은 별도의 업무정지 사유가 될 수 있습니다. 반면 부당 범위를 정확히 좁히고, 과징금 전환 요건을 소명하고, 처분 후 불복까지 준비하면 결과는 달라질 수 있습니다.
지금 현지조사 통보를 받았거나 이미 조사를 받으셨다면, 서류를 제출하거나 확인서에 서명하기 전에 현재 어떤 단계에 있고 어떤 처분이 예상되는지부터 점검받아 보시기를 권합니다. 사건 경위를 확인한 뒤 대응 방향을 함께 검토해드리겠습니다.
자주 묻는 질문 Q&A
Q1. 현지조사를 받으면 반드시 업무정지가 되나요?
그렇지 않습니다. 현지조사는 청구의 적정성을 확인하는 절차이고, 업무정지는 제98조 제1항 각 호의 사유가 확인됐을 때 가능한 처분입니다.
조사 결과 문제가 없다고 판단되거나, 부당 사유가 일부 있더라도 환수로 정리되는 경우도 있습니다.
다만 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 급여비용을 청구한 사실이 인정되면 업무정지나 그에 갈음하는 과징금으로 이어질 수 있으므로 조사 단계부터 대비해야 합니다.
Q2. 직원이 청구해서 저는 몰랐는데도 처분받나요?
요양기관의 개설자가 청구 내용을 직접 알지 못했다는 사정이 곧바로 처분을 막아 주지는 않습니다. 처분 대상은 개별 직원이 아니라 요양기관이기 때문입니다.
다만 그 부당함이 '속임수'에 해당하는지, 위반 정도가 어떤지를 판단할 때 청구 경위와 관리 체계는 중요한 사정이 될 수 있습니다.
그래서 누가 어떤 방식으로 청구했고 그 과정에 원장이 어떻게 관여했는지를 자료로 정리해 두어야 합니다.
Q3. 업무정지 대신 과징금으로 받을 수 있나요?
제99조 제1항은 업무정지가 해당 요양기관을 이용하는 사람에게 심한 불편을 주거나 보건복지부장관이 정하는 특별한 사유가 있다고 인정되는 경우 과징금으로 갈음할 수 있다고 정합니다.
과징금은 부당하게 부담하게 한 금액의 5배 이하이고 12개월 범위에서 분할납부가 가능합니다.
어디까지나 재량이므로, 인근 의료기관 현황과 환자 구성 등을 근거로 구체적으로 소명해야 합니다.
Q4. 업무정지와 별개로 형사 처벌도 받나요?
행정처분과 형사 절차는 별개로 진행될 수 있습니다. 부당하게 급여비용을 받아간 행위는 사기죄(형법 제347조) 문제가 될 수 있고, 이 경우 20년 이하의 징역 또는 5천만원 이하의 벌금이 법정형입니다.
모든 부당청구가 수사로 이어지는 것은 아니지만, 금액이 크거나 서류를 조작한 정황이 있으면 수사기관에 통보될 수 있습니다.
그래서 행정조사 단계의 진술과 제출 서류는 형사 절차에서도 쓰인다는 전제로 신중하게 준비해야 합니다.
Q5. 업무정지 처분을 받았다면 바로 할 일은 무엇인가요?
먼저 처분서의 위반 사실, 부당금액, 정지 기간, 시작일을 확인하고 불복 기한을 계산해야 합니다. 처분이 있음을 안 날부터 90일이 제소기간입니다.
업무정지가 곧 시작된다면 행정소송과 함께 집행정지를 신청해 효력을 멈추는 방안을 검토해야 합니다.
또 업무정지 기간 중에는 요양급여를 할 수 없으므로 환자 안내와 직원 운영 계획도 함께 준비하셔야 합니다.
로톡의 모든 콘텐츠는 저작권법의 보호를 받습니다.
콘텐츠 내용에 대한 무단 복제 및 전재를 금지하며, 위반 시 민형사상 책임을 질 수 있습니다.