자기신체사고 보험금 기왕증 기여도 미공제 지급, 보험사의 부당이득 반환 청구에 대응하는 법 

자기신체사고 보험금을 받고 치료까지 마무리했는데, 몇 달 뒤 보험사가 "기왕증 기여도를 반영하지 않고 보험금을 과다 지급했으니 차액을 돌려달라"는 내용증명을 보내오는 경우가 있습니다. 이미 병원비와 생활비로 쓴 돈이라 당황스럽지만, 보험사가 요구했다고 해서 곧바로 반환 의무가 생기는 것은 아닙니다. 반환 여부는 보험사가 정말 '법률상 원인 없이' 지급한 것인지, 그리고 지급 당시 어떤 근거와 합의가 있었는지에 따라 갈립니다. 이 글에서는 보험사의 반환 청구가 어떤 법리에 기대고 있는지, 기왕증 기여도는 어떻게 따지는지, 청구를 받았을 때 무엇부터 점검해야 하는지 짚어보겠습니다.

법무법인 도모 강대현 대표변호사

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자기신체사고 보험금과 기왕증 — 보험사가 감액을 말하는 근거

자동차보험의 자기신체사고(자손) 담보는 운전자나 탑승자가 사고로 다치거나 사망했을 때 약관이 정한 기준과 한도 안에서 보험금을 지급하는 담보입니다. 가해자에게 청구하는 손해배상과 달리 내 보험계약에 따라 받는 돈이어서, 지급 금액은 약관의 지급기준과 상해 등급, 치료 내역에 따라 정해집니다. 그런데 사고 이전부터 있던 질환이나 퇴행성 변화, 즉 기왕증이 치료나 후유장해에 영향을 미쳤다면 보험사는 그 영향 부분을 사고와 무관한 몫으로 보고 감액 대상으로 삼습니다.

보험사가 감액을 주장하는 논리는 단순합니다. 보험금은 '이 사고로 인한' 상해에 대해 지급하는 것인데, 기왕증이 결과 발생에 일부 기여했다면 그 기여분은 사고로 인한 손해가 아니라는 것입니다. 실무에서 가장 흔한 사례는 목·허리 디스크, 어깨 회전근개 손상, 무릎 퇴행성 관절염처럼 연령이 올라가면서 자연스럽게 진행되는 질환입니다. 사고 직후 촬영한 MRI에서 퇴행성 소견이 확인되면 보험사는 치료비와 후유장해 보험금 산정 단계에서 기여도를 적용하려 합니다.

문제는 이 감액이 지급 '전'에 이뤄졌어야 한다는 점입니다. 지급 당시 보험사 담당자가 기왕증 자료를 보고도 감액 없이 전액을 지급했다면, 나중에 같은 자료를 근거로 돌려달라고 하는 것은 이미 한 판단을 뒤집는 일이 됩니다. 이때부터 쟁점은 기왕증이 있었느냐가 아니라 보험사의 지급이 '착오'였느냐로 옮겨갑니다.

기왕증 감액은 지급 전에 보험사가 주장할 몫이고, 지급 후에 돌려받으려면 보험사가 착오로 지급했다는 점부터 입증해야 한다.

부당이득반환 청구의 법적 틀 — 민법 제741조와 제742조

보험사가 지급한 보험금을 돌려받으려면 대부분 민법 제741조의 부당이득반환청구권을 근거로 삼습니다. 법률상 원인 없이 이익을 얻고 그 때문에 타인에게 손해를 입힌 자는 이익을 반환해야 한다는 규정입니다. 기왕증 기여도만큼 보험금 채무가 애초에 없었다면, 그만큼은 법률상 원인 없이 지급된 돈이라는 구성입니다. 여기서 법률상 원인이 없다는 점, 즉 기여도를 반영하면 지급할 의무가 없던 금액이 얼마인지는 청구하는 보험사가 증명해야 합니다.

이에 맞서는 규정이 민법 제742조의 비채변제입니다. 채무가 없음을 알고 변제한 사람은 그 반환을 청구하지 못합니다. 보험사가 기왕증 자료를 확보한 상태에서 사정을 알면서 지급했다면, 이는 착오 없이 한 임의 지급에 가까워 반환 청구가 막힐 수 있습니다. 반대로 보험사는 담당자가 의무기록을 충분히 검토하지 못했거나 이후 감정 결과로 비로소 기왕증의 정도를 알게 되었다고 주장하며 착오 지급이라는 점을 내세웁니다.

변제자가 채무 없음을 알지 못한 데 과실이 있더라도 곧바로 반환청구가 막히는 것은 아니라는 것이 일반적인 법리여서, '보험사가 확인을 소홀히 했다'는 사정만으로는 방어가 충분하지 않습니다. 그래서 실제 분쟁에서는 지급 당시 보험사가 가지고 있던 자료의 범위, 지급결의서와 손해사정서의 기재, 담당자가 기여도를 검토했는지가 사실관계의 핵심이 됩니다. 이 자료들은 보험금 청구 과정에서 받은 서류와 보험사 지급 내역에서 확인할 수 있습니다.

• 청구 근거 — 민법 제741조 부당이득. 보험사가 법률상 원인 없는 지급분과 그 금액을 증명해야 함.

• 방어 근거 — 민법 제742조 비채변제. 지급 당시 채무 없음을 알고 있었다면 반환 청구 불가.

• 핵심 사실 — 지급 당시 보험사가 기왕증 자료를 갖고 있었는지, 감액 여부를 검토한 기록이 있는지.

• 부가 쟁점 — 지급 시 작성한 합의서·확인서에 추가 청구 포기나 정산 문구가 있는지.

기왕증 기여도는 어떻게 정해지나 — 법원이 보는 기준

반환 청구의 금액은 결국 기여도 비율에서 나옵니다. 기왕증 기여도는 사고로 인한 상해나 장해 결과 가운데 기왕증이 영향을 미친 비율을 말하고, 법원은 이를 손해 전체를 공평하게 분담한다는 관점에서 판단합니다. 대법원 2017다20159 판결은 후유증에 대한 기왕증 기여도를 정할 때 의학적으로 정확히 판정할 필요는 없고, 기왕증의 원인과 정도, 연령, 직업, 건강상태 등 여러 사정을 종합해 합리적으로 판단하면 된다는 취지로 판단했습니다. 해당 사건에서는 신경외과 영역의 기여도를 10%로 본 원심이 유지되었습니다.

이 기준은 보험사에게도 불리하게 작용하는 부분이 있습니다. 법원이 의학적 정밀성이 아니라 종합 판단을 한다는 것은 반대로 보험사가 '기여도 30%'라고 주장해도 곧바로 받아들여지지 않는다는 뜻이기 때문입니다. 법원이 실제로 보는 요소는 대체로 다음과 같습니다.

• 사고 이전 치료 이력 — 같은 부위로 진료를 받은 기록, 약물·물리치료의 빈도와 기간.

• 영상 소견 — 퇴행성 변화가 급성 손상 소견과 구분되는지, 사고 직후 영상에서 새로 생긴 병변이 확인되는지.

• 연령과 직업 — 같은 연령대에서 일반적으로 나타나는 퇴행 정도인지, 노동 강도가 높은 직업인지.

• 사고의 충격 정도 — 차량 파손 정도, 충돌 방향, 사고 직후 증상 발현 시점.

• 증상 없이 생활했는지 — 사고 이전에 일상과 업무에 지장이 없었다는 사실.

사고 전에 증상이 없었고 일상생활과 업무를 정상적으로 해왔다는 점은 기여도를 낮추는 가장 강력한 사정입니다. 퇴행성 소견이 있어도 이것이 사고 전에 증상을 일으키지 않던 잠재적 요인이었다면, 법원은 기여도를 낮게 보는 경향이 있습니다. 반대로 같은 부위에 수년간 치료 이력이 있었다면 높게 인정되기 쉽습니다.

지급 당시 사정이 가르는 쟁점 — 착오의 입증과 보험사의 검토 기록

실제 분쟁에서 가장 공방이 큰 지점은 보험사가 정말 몰랐는지입니다. 자기신체사고 보험금을 청구하면 보험사는 대개 진단서와 진료기록, 영상 자료를 받고, 필요하면 손해사정사를 통해 조사한 뒤 지급액을 정합니다. 이 과정에서 기왕증이 의심되면 기여도 적용 여부를 내부적으로 검토하고 그 결과를 지급 결재서류에 남기는 것이 일반적입니다. 따라서 지급 결재서류에 기왕증 검토 내용이 남아 있고도 감액 없이 지급되었다면, 보험사는 착오가 아니라 의도적으로 전액을 인정한 것이라는 주장에 부딪힙니다.

가정 예를 들어 보겠습니다. 피보험자가 추돌 사고 후 경추 추간판 탈출증으로 치료받고 보험금을 청구했는데, 보험사가 제출받은 진료기록에는 3년 전 같은 부위 치료 내역이 이미 기재되어 있었습니다. 보험사가 이를 확인하고도 감액하지 않고 지급했다면, 나중에 '기왕증을 몰랐다'고 말하기 어렵습니다. 반면 피보험자가 과거 치료 이력을 숨기고 청구서에 기재하지 않았다면 사정이 완전히 다릅니다.

이 후자의 경우 보험사는 착오뿐 아니라 보험금 청구 과정의 고지 문제를 함께 주장할 수 있습니다. 특히 보험금 청구서나 사고 경위서에 "과거 같은 부위 치료를 받은 적 없음"이라고 적었다면 상황이 위험해집니다. 청구 과정의 허위 진술은 단순한 기여도 분쟁을 넘어 보험사기 의심으로 번질 수 있어, 반환 청구서가 오면 먼저 자신이 청구 당시 제출한 서류에 어떤 내용을 적었는지부터 확인해야 합니다.

반환 청구의 승패는 기여도 숫자보다, 지급 당시 보험사가 기왕증을 알았는지와 피보험자가 청구서에 무엇을 적었는지에서 먼저 갈린다.

약관 해석과 합의서 — 보험사의 감액 권리가 어디까지인가

자기신체사고 보험금은 약관에 따라 산정되므로, 약관에 기왕증 감액 조항이 있는지와 그 조항의 문구가 무엇인지가 중요합니다. 약관의 뜻이 명백하지 않아 여러 해석이 가능하면 고객에게 유리하게 해석해야 한다는 약관의 규제에 관한 법률 제5조 제2항의 작성자 불이익 원칙이 적용됩니다. 보험사가 사후에 약관의 모호한 문구를 근거로 감액 범위를 넓게 주장하는 경우, 이 원칙으로 맞설 수 있습니다.

또 하나 점검할 것은 지급 시 작성한 서류입니다. 보험금을 받으면서 합의서나 보험금 수령 확인서에 서명하는 경우가 많은데, 여기에 '추가 청구를 하지 않는다'거나 '지급액으로 모든 보험금 청구권을 정산한다'는 문구가 있다면 정산의 효력이 쟁점이 됩니다. 이런 문구는 주로 피보험자의 추가 청구를 막기 위한 것이지만, 양쪽이 확정적으로 금액을 정했다는 사실의 근거로 쓰일 수 있습니다. 다만 문구만으로 보험사의 착오 주장이 항상 차단되는 것은 아니어서, 작성 경위와 서명 당시 설명이 있었는지까지 함께 봐야 합니다.

후유장해 보험금이라면 장해 평가 방식도 다툼이 됩니다. 약관의 장해분류표는 기존에 장해가 있던 부위는 그 정도를 감안해 평가하도록 정하는 경우가 많은데, 이 기준이 적용될 장해인지 단순한 기왕증인지에 따라 감액 범위가 달라집니다. 약관 조항 번호와 문구는 보험사마다 다를 수 있으니 본인 증권과 약관 원본을 직접 확인해야 합니다.

반환 범위와 이자 — 민법 제748조의 선의·악의 구분

반환 의무가 인정되더라도 전액을 그대로 돌려줘야 하는 것은 아닙니다. 민법 제748조 제1항은 법률상 원인 없음을 몰랐던 선의의 수익자는 받은 이익이 현존하는 한도에서만 반환하면 된다고 정하고, 같은 조 제2항은 악의의 수익자는 받은 이익에 이자를 붙이고 손해가 있으면 배상해야 한다고 정합니다. 기여도가 반영되지 않은 사실을 몰랐던 피보험자는 원칙적으로 선의의 수익자로 볼 여지가 큽니다.

다만 선의의 수익자라도 '현존이익'의 입증은 만만하지 않습니다. 받은 돈을 치료비나 생활비로 소비했다면 현존하지 않는다는 주장이 가능하지만, 생활비로 썼다는 사정은 다른 지출을 아낀 결과 이익이 남아 있다고 평가될 수 있는 영역이어서 법원이 이를 엄격하게 보는 경우도 있습니다. 반면 반환 청구를 받은 시점부터는 악의로 보아 이자가 붙을 수 있으므로, 청구서가 도착한 뒤 무대응으로 시간을 끄는 것은 부담을 키웁니다.

이자와 지연손해금은 소송이 제기되면 소송촉진 등에 관한 특례법에 따른 높은 이율이 적용될 수 있으므로, 분쟁이 길어질수록 불리해질 수 있다는 점도 감안해야 합니다. 반환 범위를 줄이는 방법으로는 기여도를 낮추는 증거 제출, 일부 분할 상환 합의, 이자 면제 조건의 협의 등이 있습니다.

반환 청구서를 받았을 때 점검 순서 — 서류와 증거 정리

청구서를 받으면 가장 먼저 해야 할 일은 임의로 일부라도 송금하는 것을 멈추는 것입니다. 일부 입금이 채무 승인으로 해석되어 이후 다툼에서 불리해질 수 있기 때문입니다. 그다음 보험사에 감액 산정 근거를 서면으로 요구해 기여도 비율이 어떤 자료에서 나왔는지부터 확인합니다. 근거가 없는 일방적 비율이라면 그것만으로도 협상의 방향이 달라집니다.

증거는 크게 세 갈래로 모읍니다. 첫째, 사고 전 건강 상태를 보여주는 자료로 건강검진 결과, 사고 전 일정 기간의 진료 이력 없음 확인서, 직장 근무 기록이 있습니다. 둘째, 사고로 인한 급성 손상을 보여주는 자료로 사고 직후 촬영한 영상과 응급실 기록, 담당 의사의 소견서가 있습니다. 셋째, 지급 과정 자료로 보험금 청구서, 보험사에 제출한 서류 목록, 지급 결의 내역과 주고받은 연락 기록이 있습니다.

의학적으로 다툼이 큰 사건에서는 법원의 신체감정을 통해 기여도를 판단받게 됩니다. 감정의가 영상을 판독하고 진료기록을 분석해 기여도를 의견으로 내면 법원은 이를 중요한 자료로 삼되 그대로 따르지 않고 앞서 본 종합 판단 기준에 비추어 정합니다. 감정 신청 전에 이쪽에 유리한 의학적 소견서를 확보해 두면 감정 과정에서 쟁점 정리가 수월해집니다.

자주 묻는 질문

Q. 기왕증이 있었으면 자기신체사고 보험금은 무조건 줄어드나요?

A. 기왕증이 있다고 해서 자동으로 감액되는 것은 아니고, 기왕증이 상해나 장해의 결과에 실제로 기여한 부분에 한해 반영됩니다. 사고 전에 증상 없이 지냈고 사고 직후 급성 소견이 확인된다면 기여도는 낮게 평가되는 경향이 있습니다.

Q. 보험사가 이미 지급한 보험금을 나중에 돌려달라고 할 수 있나요?

A. 법률상 원인 없이 지급했다면 민법 제741조에 따라 반환을 청구할 수 있지만, 지급 당시 채무 없음을 알고 지급했다면 제742조에 따라 반환을 청구하지 못합니다. 보험사가 착오를 입증해야 하므로 지급 당시 기왕증 자료를 갖고 있었는지가 핵심입니다.

Q. 이미 다 써버린 돈도 전부 돌려줘야 하나요?

A. 기여도 미반영 사실을 몰랐던 선의의 수익자라면 민법 제748조 제1항에 따라 현존하는 이익 한도에서 반환하면 됩니다. 다만 현존이익이 없다는 점은 받은 쪽에서 설명해야 하고, 청구를 받은 이후에는 이자 부담이 생길 수 있습니다.

Q. 보험금 청구서에 과거 치료 이력을 적지 않았는데 문제가 되나요?

A. 청구서나 경위서에 사실과 다르게 기재했다면 단순한 기여도 분쟁을 넘어 부정수급 의혹으로 번질 수 있어 더 불리합니다. 반환 청구서를 받으면 자신이 제출한 서류의 기재 내용부터 정확히 확인해야 합니다.

Q. 보험사가 제시한 기여도 비율이 맞는지 어떻게 확인하나요?

A. 보험사에 산정 근거를 서면으로 요청해 어떤 영상과 진료기록에서 그 비율이 나왔는지 확인합니다. 법원은 의학적 정밀성보다 기왕증의 원인·정도, 연령, 직업, 건강상태 등을 종합해 합리적으로 판단하므로 보험사가 제시한 비율을 그대로 따르지는 않습니다.

Q. 소송까지 가면 어떤 절차로 진행되나요?

A. 보험사가 부당이득반환 청구 소송을 내면 피보험자는 기여도 비율과 착오 여부를 다투게 됩니다. 의학적 쟁점이 크면 법원이 신체감정을 명하고, 그 결과와 제출 증거를 종합해 반환액이 정해집니다.

맺음말

자기신체사고 보험금에 대한 보험사의 반환 청구는 기왕증이 있었다는 사실만으로 성립하지 않습니다. 법률상 원인이 없는 지급인지, 보험사가 착오로 지급했는지, 기여도가 몇 퍼센트인지, 반환 범위가 어디까지인지를 차례로 따져야 합니다. 이 가운데 어느 하나라도 보험사의 입증이 부족하면 청구액은 크게 줄거나 사라질 수 있습니다.

청구서를 받았다면 서둘러 일부를 입금하거나 서류에 서명하기보다, 지급 당시 제출한 서류와 보험사가 가지고 있던 자료, 약관 조항, 합의서 문구를 먼저 정리하시길 권합니다. 사고 전 건강 상태와 사고 직후 급성 소견을 보여주는 자료를 확보해 두면 기여도 다툼에서 유리한 출발점이 됩니다.

조력이 필요하시면 강대현 대표변호사에게 연락주십시오. 신속히 도와드리겠습니다.

의뢰인을 위한 최선의 전략을 끊임없이 고민합니다.