보험사의 맘모톰 진료비 반환 소송 — 의사 측 완승 

의뢰인이 처한 상황

유방 양성종양을 맘모톰 장비로 절제하는 시술을 해 온 의사가 의뢰인입니다. 실손보험사는 피보험자들에게 지급한 보험금 2억 3,700만 원을 두고 "맘모톰 절제술은 신의료기술 고시 전의 임의 비급여여서 진료비를 받을 수 없는 것이었다"며, 피보험자들을 대위해 의사에게 부당이득 반환을 청구하고 예비적으로 불법행위 손해배상까지 구했습니다. 2019년 무렵 전국의 의사들이 같은 유형의 소송을 수천 건 당하던 시기였습니다.

사건의 쟁점

① 보험사가 피보험자를 대위해 의사에게 직접 청구할 '보전의 필요성'이 있는지 ② 의사의 진료비 청구와 보험사의 보험금 지급 사이에 손해배상을 인정할 상당인과관계가 있는지 ③ 신의료기술 고시 전 시술이 곧바로 부당이득이 되는지가 다투어졌습니다.

변호사의 조력

본안에 앞서 소송의 구조를 공격했습니다. 채권자대위권으로 금전채권을 보전하려면 채무자(피보험자)의 무자력이 원칙적 요건인데 보험사는 이를 전혀 입증하지 않았고, 보험약관상 채권과 진료계약의 효력은 법률상 밀접한 관련도 없으므로 보전의 필요성이 없다는 점을 논증했습니다. 손해배상 부분은 의사가 보험사가 아니라 환자와 진료계약을 맺었을 뿐이고, 국민건강보험법령은 보험사를 보호하는 규범이 아니며, 보험사고 해당 여부의 심사는 보험사 자신의 책임이라는 점을 들어 인과관계를 부정했습니다.

결과

법원은 주위적 청구를 각하하고 예비적 청구를 기각해 보험사의 청구를 전부 배척했습니다. 보험사가 항소했다가 취하해 판결이 확정되었습니다.

이 사례가 알려주는 것

보험사가 환자를 대위해 병원에 직접 청구하는 구조는 무자력 입증이 없으면 문전에서 각하됩니다. 의사와 보험사 사이에는 계약관계가 없으므로 손해배상도 인정되기 어렵습니다. 같은 유형의 소송을 당한 의료인이라면 진료의 적정성을 다투기 전에 소송요건부터 점검하는 것이 효율적인 방어입니다. 보험사의 구상·반환 청구를 받으셨다면 소장을 지참해 상담받으시기 바랍니다.