비급여를 실손으로 청구했는데 보험사기인가요 

 

임승빈 변호사입니다.

 

"병원에서 비급여로 받은 치료를 실손보험으로 청구했을 뿐인데, 그게 보험사기라며 조사 연락을 받았습니다." 이렇게 물으며 찾아오시는 분이 부쩍 늘었습니다. 실제로 병원에서 치료를 받았는데, 그 청구가 왜 사기가 되는지 이해가 되지 않아 막막하실 겁니다.

 

이 글에서는 비급여 치료를 실손으로 청구한 것이 왜 보험사기가 되는지, 어떤 비급여가 주로 문제 되는지, 그리고 조사 연락을 받은 지금 무엇을 해야 하는지를 정리해 드립니다. 비급여와 실손의 관계부터 정확히 이해하는 것이 출발점입니다.

 

"비급여 치료를 실손으로 청구했을 뿐인데, 사기인가요?"

 

1. 비급여를 실손으로 청구하면 왜 보험사기인가

 

실손보험은 원칙적으로 비급여 치료 중에서도 미용이나 체중 감량 같은 목적의 치료는 보장하지 않습니다. 그래서 이런 비급여 비용은 실손 청구 대상이 아닌 것이 원칙입니다. 문제는 이 비용을 보험이 되는 다른 진료인 것처럼 서류를 꾸며 청구할 때 생깁니다.

 

실손이 되지 않는 비급여 치료를 받고도, 진료기록에는 보험이 적용되는 다른 상병이나 처치를 받은 것처럼 기재해 실손을 청구했다면, 사실과 다른 청구로 보험금을 받은 것이 되어 보험사기방지 특별법이 정한 보험사기에 해당합니다. 이 법은 10년 이하의 징역 또는 5천만원 이하의 벌금으로 무겁게 처벌합니다.

 

여기서도 "병원이 알아서 처리해 줬으니 나는 상관없다"는 생각은 위험합니다. 보험금을 청구하고 받은 사람은 환자 본인이므로, 비급여가 다른 치료로 둔갑해 청구된 사정을 알고 있었다면 병원과 함께 공범으로 처벌될 수 있습니다. 이 수사는 서울경찰청 광역범죄수사대가 지휘하는 가운데 병원 압수수색 자료를 토대로 진행되고, 실제 조사는 강동경찰서 등에서 받게 되는 경우가 있습니다.

 

※ 보험사기의 처벌 기준은 국가법령정보센터 보험사기방지 특별법 제8조에서 확인하실 수 있습니다.

 

• 비보장 대상 — 미용·체중 감량 목적의 비급여 치료는 실손보험이 보장하지 않는 것이 원칙입니다.
• 상병 둔갑 — 비급여 비용을 보험이 되는 다른 진료로 꾸며 청구하면 사실과 다른 청구로 보험사기가 됩니다.
• 무거운 처벌 — 보험사기방지 특별법은 10년 이하 징역 또는 5천만원 이하 벌금으로 무겁게 처벌합니다.
• 환자도 공범 — 다른 치료로 둔갑해 청구된 사정을 알고 있었다면 병원과 함께 공범이 될 수 있습니다.

 

2. 어떤 비급여가 주로 문제 되나

 

실손 보험사기 수사에서 반복적으로 문제 되는 비급여 유형이 있습니다. 대표적인 것이 비만 치료제(위고비·삭센다·마운자로 등 다이어트약)를 다른 질환 치료로 둔갑시켜 청구한 경우입니다. 다이어트 목적의 비급여인데 보험이 되는 진료로 바꿔 청구하는 구조입니다.

 

이 밖에도 미용·마사지를 도수치료로 꾸민 경우, 통원을 입원으로 처리한 경우, 다초점렌즈 비용을 백내장 치료비로 부풀린 경우가 자주 문제 됩니다. 공통점은 실손이 되지 않는 비급여를, 실손이 되는 진료로 바꿔 청구한다는 점입니다.

 

중요한 것은, 실제로 병원에서 어떤 치료를 받았더라도 그 비용이 사실대로 청구됐는지가 문제라는 점입니다. "나는 실제로 치료를 받았으니 괜찮다"고 생각하기 쉽지만, 문제는 치료를 받았는지가 아니라 비급여를 실손이 되는 진료로 둔갑시켰는지입니다.

 

그래서 같은 비급여 치료라도, 그 비용을 있는 그대로 비급여로 청구했다면 실손이 지급되지 않을 뿐 범죄가 되지는 않습니다. 문제가 되는 것은 그것을 실손이 되는 다른 진료로 바꿔 청구했을 때입니다. 이 차이를 정확히 이해하는 것이 방어의 출발점인데, 정작 많은 환자는 병원이 알아서 처리해 준 청구 내용이 실제로 어떤 상병으로 청구됐는지조차 모르는 경우가 많습니다.

 

• 다이어트약 — 위고비·삭센다·마운자로 등 비만 치료제를 다른 질환으로 둔갑시킨 유형이 대표적입니다.
• 도수치료 둔갑 — 미용·마사지를 도수치료로 꾸며 청구한 경우도 자주 문제 됩니다.
• 허위입원·백내장 — 통원을 입원으로, 렌즈 비용을 백내장 치료비로 바꾼 경우가 있습니다.
• 공통 구조 — 실손이 안 되는 비급여를 실손이 되는 진료로 바꿔 청구하는 것이 공통점입니다.

 

3. 그래도 다툴 수 있는 지점은 있습니다

 

무거운 사건이지만 손을 놓고 있을 일은 아닙니다. 사건의 사정에 따라 처벌을 낮추거나 혐의를 다퉈볼 지점이 있습니다.

 

먼저 고의입니다. 핵심은 청구가 사실과 다르다는 점을 환자가 알고 있었는지인데, 실제로 "이 병원은 실손 처리가 잘 된다"는 지인의 소개만 믿고 방문해 병원이 서류를 어떻게 꾸몄는지 몰랐다면 편취의 고의를 다툴 수 있습니다. 청구 서류를 직접 확인한 적이 없고 상병 변경을 안내받은 흔적이 없다면, 그 내용을 알았다고 보기 어렵습니다. 다음으로 청구한 금액과 횟수, 반복 여부도 처분에 큰 영향을 줍니다.

 

특히 진료기록에 실제로 받지 않은 신경차단술·리포라제 등이 적혀 있는 경우, 이는 환자가 알 수 없는 병원 내부의 서류 처리여서 오히려 고의가 없었다는 점을 뒷받침하는 정황이 됩니다.

 

무엇보다 부당하게 받은 보험금을 돌려주고 보험사와 원만히 정리하는 것이 양형에서 크게 작용합니다. 여기에 초범이고 진심으로 뉘우친다는 사정이 더해지면 결과가 달라질 여지가 커집니다. 다만 사건마다 사정이 다르므로 결과를 미리 단정할 수는 없고, 병원 주도와 환자의 인식을 구체적으로 갈라내는 작업이 결과를 크게 바꿉니다.

 

또한 어떤 비급여가 실손이 되는 진료로 둔갑됐는지, 그중 실제로 받은 정당한 치료 부분은 없는지를 하나하나 따져 보는 것도 중요합니다. 여러 항목이 섞인 청구라면 그 전부가 문제 되는 것이 아니라 사실과 다르게 청구된 부분만 다뤄야 하므로, 정당한 부분과 문제 되는 부분을 갈라내는 것이 방어의 출발점이 됩니다.

 

• 고의 다툼 — 지인 소개만 믿고 방문해 청구 구조를 몰랐다면 편취의 고의를 다퉈볼 수 있습니다.
• 서류·안내 정황 — 서류를 확인한 적이 없고 상병 변경을 안내받은 적이 없다는 점을 자료로 보입니다.
• 보험금 반환 — 부당하게 받은 보험금을 돌려주고 보험사와 정리하는 것이 양형에서 크게 작용합니다.
• 초범 참작 — 진심으로 뉘우치는 초범이라면 유리하게 참작될 수 있으나, 결과를 미리 단정할 수는 없습니다.

 

4. 조사 연락을 받았다면, 지금 해야 할 일

 

비급여 실손 청구로 조사 연락을 받았다면, 그 순간부터 사건은 이미 진행되고 있는 것입니다. 이 단계에서 어떻게 움직이느냐에 따라 결론이 크게 달라집니다. 병원 자료가 이미 확보된 만큼, 준비 없이 조사에 나서면 돌이키기 어려운 진술을 남기기 쉽습니다. 대응에 나서기 전, 아래 네 가지부터 챙기시기를 권합니다.

 

• 기록 보존 — 진료·결제 내역, 지인과의 대화, 네이버 예약·메신저 기록을 임의로 지우면 증거인멸로 의심받으니 그대로 보존해야 합니다.
• 서류 확인 여부 — 청구 서류를 직접 확인한 적이 있는지, 상병 변경을 안내받은 적이 있는지를 분명히 해 두어야 합니다.
• 경위 정리 — 어떤 경로로 병원을 알게 됐고 청구는 어떻게 이뤄졌는지를 시간 순서로 정리해 두어야 합니다.
• 진술 전 검토 — 편취의 고의가 관건인 사건이라, 출석 전에 변호인과 진술 방향을 맞춰보는 편이 안전합니다.

 

실제로 임승빈 변호사는 과잉·허위진료 청구가 인정되던 보험사기 사건에서도 기망 고의가 없었다는 점을 다퉈 불송치·무혐의를 이끌어낸 사례가 있습니다. 아래는 지금 이 글을 읽는 분들과 비슷한 고민에서 시작된 실제 해결사례입니다. 눌러서 어떻게 뒤집었는지 확인해 보세요.

 

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📌 임승빈 변호사의 보험사기·사기 방어 대표 해결사례

고의를 다퉈 뒤집은 실제 사건 — 눌러보세요 ▼

1️⃣ 보험사기 무혐의 — 과잉·허위진료 청구가 인정되던 사건도 기망 고의 부존재로 경찰 단계 불송치

2️⃣ 보험사기 불송치 — 연속된 교통사고에도 고의를 입증할 증거가 없어 경찰 단계 불송치

3️⃣ 사기 불송치 — 편취 고의가 인정되지 않아 경찰 단계 불송치

4️⃣ 대여금 사기 무혐의 — 여러 번 빌리고 갚지 못했지만 편취 고의 부정으로 불송치

 

이 사례들의 공통점은 하나입니다. 청구하거나 받았다는 사실이 아니라, 처음부터 속일 고의가 있었는지로 다퉜다는 것입니다.

 

결과를 단정할 수는 없습니다. 다만 서울경찰청 광역범죄수사대가 지휘하는 가운데 송파 가락동 ○○○튼튼의원 사건으로 송파·강동 일대에서 비급여 실손 청구를 둘러싼 수사가 확대되고 있다는 점은 분명합니다. 비급여를 실손으로 청구한 이력이 있어 불안하시거나, 이미 조사 연락을 받으셨다면, 조사에 응하기 전에 아래 전화상담 예약 버튼으로 다툴 지점부터 검토받아 보세요. 대부분의 의뢰인이 원하는 것은 재판까지 가지 않고 수사 단계에서 사건을 정리하는 것입니다. 조사 연락 단계부터 임승빈 변호사가 변호인으로 함께 대응하겠습니다.