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산재를 신청한 근로자 중 절반 정도는 산재승인을 받지 못합니다. 그러나 근로복지공단의 산재 불승인 결정은 최종적인 것이 아니며, 심사청구와 재심사청구, 종국에는 행정소송을 통해 산재를 승인받을 수 있습니다.
오늘은 산재불승인 불복절차, 불복 시 준비사항, 각 불복절차의 장단점에 대해 말씀드리겠습니다. 산재 불승인처분을 받고 심사·재심사 또는 행정소송을 준비중인 분들에게 도움이 되기 바랍니다.
산재불승인 불복절차의 종류
산업재해보상보험금 신청(산재신청)이 근로복지공단에서 불승인될 경우, 근로자는 ① 심사청구 및 재심사청구 ② 행정소송이라는 불복절차를 통해 권리구제를 받을 수 있습니다. 개략적인 구제 절차는 아래와 같습니다.
1. 심사청구
재해자(산재 신청자)가 산재 불승인결정에 불복할 경우 근로복지공단에 심사청구를 할 수 있습니다. 심사청구는 공단의 불승인 처분을 안 날로부터 90일 내에 제기해야 합니다. (산재보험법 제103조 제3항)
근로복지공단은 심사청구에 대해 산업재해보상보험 심사위원회의 심의를 거쳐 심사청구에 대한 결정을 합니다.
2. 재심사청구
재해자가 심사청구를 하였으나 기각되었다면 심사청구 결과를 통보받은 날로부터 90일 내에 산재보험 재심사위원회에 재심사청구를 할 수 있습니다. (산재보험법 제106조 제3항 본문)
다만 업무상 질병판정위원회의 심의를 거친 보험급여에 관한 결정에 불복하는 자는 심사청구를 하지 않고 재심사청구를 할 수 있습니다.(산재보험법 제106조 제1항 단서)
재심사위원회는 심리기일을 거친 후 재심사청구에 대한 결정을 합니다.
3. 행정소송
행정소송은 최후의 구제수단입니다. 산재 불승인처분을 받은 후 심사청구 및 재심사청구를 거친 후 행정소송을 제기할 수도 있으나, 심사청구·재심사청구를 거치지 않고 불승인 처분에 대해 바로 소송을 제기할 수도 있습니다.
중요한 점은 심사청구·재심사청구 기각 결정을 받은 날, 근로복지공단의 산재 불승인처분을 받은 날로부터 90일 내에 소송을 제기해야 한다는 점입니다. 90일 내에 제기하지 않으면 통상적인 방법으로는 권리구제를 받을 수 없으므로 위 기간을 반드시 준수해야 합니다.
4. 각 불복절차의 장단점
심사청구·재심사청구는 행정심판으로 행정소송과 비교할 때 아래와 같은 장단점이 있습니다.
가. 행정심판(심사청구·재심사청구)의 장단점
▷장점 : 행정심판은 인지대 등 비용이 거의 들지 않고 절차가 간편하며, 통상 2~3개월 내에 결정이 나므로 신속하게 진행됩니다.
▷단점 : 행정심판은 근로복지공단과 고용노동부 내부기관인 심사위원회·재심사위원회에서 진행합니다. 특별한 사정이 없는 이상 보수적으로 판단하므로 근로복지공단의 기존 불승인 결정을 뒤집는 일이 많지 않습니다.
나. 행정소송의 장단점
▷장점 : 법원은 행정심판기관과 달리 독립된 사법부에서 심리하므로 보다 객관적이고 전문적인 판단을 기대할 수 있습니다. 행정심판에서 하지 못했던 각종 증거조사(감정신청, 증인신청 등)가 가능하며, 사실관계가 복잡하거나 법리 다툼이 치열한 사건에서 법전문가인 법관의 판단을 받아볼 수 있습니다.
▷단점 : 법원은 소송비용(인지대, 송달료, 감정비용) 뿐 아니라 사안에 따라 변호사 선임비를 지출해야 하는데, 패소할 경우 상대방의 소송비용을 부담할 수 있습니다. 변론 및 각종 증거조사를 거치므로 심리기간이 행정심판보다 훨씬 긴데, 1심에서만 통상 8개월 이상의 시간이 소요됩니다.
다. 실무적 판단
사실관계가 간단하거나 저비용으로 신속한 구제를 원한다면 행정심판(심사청구, 재심사청구)을 선택하는 것이 좋습니다.
사실관계가 복잡하여 충분한 증거조사가 필요하거나 법률 전문가인 법관의 객관적 판단이 필요하다면 행정소송이 효과적입니다. 특히 근로복지공단 지침상 명백히 불승인이 예상되는 사건이라면 행정심판을 거치지 않고 바로 소송을 제기하는 것이 낫습니다. 이러한 유형의 사건은 행정심판을 거친 사건보다 거치지 않은 사건의 승소율이 높기 때문입니다.
불복시 준비해야 할 핵심자료
1. 정보공개청구
근로복지공단의 불승인 결정에 대해 불복한다면 가장 먼저 해야 하는 것은 정보공개청구입니다. 정보공개청구 신청을 통해 공단 불승인 결정의 근거가 된 자료를 확보할 수 있습니다.
산재보험신청서, 재해조사서, 사업주 의견서, 업무상 질병판정서 등의 자료를 받을 수 있는데, 위 자료를 통해 불승인 사유를 정확히 파악한 후 입증이 부족하거나 사실관계 상 반박이 필요한 부분을 확인할 수 있습니다.
2. 의료관련 자료
산재보험심사에는 임상과 전문의, 직업환경의학과 전문의 등 의학 전문가가 필수적으로 참여합니다. 진단서, 의무기록(진료기록부, 각종 검사결과지) 등 산재신청 시 누락되어 있거나 제출하지 못한 의료자료를 확보합니다.
필요시 업무관련성을 뒷받침하는 전문의의 소견서, 질병의 발생기전과 업무환경의 연관성을 설명하는 의학논문·문헌도 제출합니다.
3. 재해경위·근무환경 관련 자료
사고 발생 여부 자체가 문제되는 사건이라면 재해경위서 내용을 보충할 자료를 확보해야 합니다. 목격자나 직장 동료·상사의 참고인 진술서, 사고 현장의 사진이나 cctv 영상 등 사고관련 자료를 확보합니다.
4. 업무부담 관련 자료
뇌심혈관계질환과 같이 업무상 과로와 스트레스 입증이 중요한 사건은 근무대장, 임금내역, 출근부 등 근무사실과 근로시간을 입증할 자료를 추가로 확보하여 제출합니다.
근골격계 질환이나 직업성 암 등 사업장 내 작업환경과 업무내용, 직업력 등이 문제되는 사건이라면 작업환경측정결과, 위험성 평가서, 작업지시서, 업무일지 등을 확보하여 제출합니다.
불복서류 작성요령
심사청구서·재심사청구서, 행정소송 소장은 산재 불승인 처분의 위법함을 설명하는 중요한 서면입니다. 아래의 핵심내용을 포함하여 설득력 있는 이유서를 작성해야 공단의 원처분(불승인 처분)을 취소할 수 있습니다.
1. 불승인처분의 요지
정보공개청구를 통해 확보한 불승인 결정문·업무상 질병판정서에는 재해자의 산재신청을 기각한 이유가 설시되어 있습니다. 불승인 결정이유를 반박해야 하기 때문에 처분일자와 처분사유를 간략히 기재합니다.
2. 사실관계의 서술
불승인 처분 반박을 위해 기초되는 사실관계를 명확히 정리할 필요가 있습니다. 사고(질병)발생 일시, 장소, 업무내용, 재해경위 등 사실관계를 구체적으로 설명합니다.
예를 들어 뇌심혈관계 질환으로 산재신청을 하였으나 근로복지공단에서 근로시간이 적다는 이유로 불승인처분을 하였다면, 실근로시간이 공단이 인정한 시간보다 훨씬 많다는 점을 기재해야 합니다.
3. 불승인사유 반박, 업무관련성 및 상당인과관계 입증
앞서 정리한 사실관계에 비추어 볼 때, 공단이 제시한 불승인 사유(예 : 근로자성 부정, 근로시간 부족, 상당인과관계 부정 등)가 이유 없음을 강조합니다.
불복절차를 준비하기 위해 확보한 증거자료, 관련 법령과 유사사안에서의 법원 판례 / 심사위원회·재심사위원회 결정문 등을 활용하여 반박 논리를 전개합니다.
4. 증거목록 작성
이유서에서 주장한 내용을 뒷받침하는 모든 증거자료와 첨부자료(논문, 의학문헌 등)의 목록을 기재합니다. 첨부된 자료가 어떤 사항을 입증하기 위한 것인지 입증취지를 기재합니다.
근로복지공단에서 불승인 결정을 받은 후 아무런 준비없이 행정심판(심사청구, 재심사청구)를 제기할 경우 신청이 기각될 확률은 더 커집니다. 행정심판 기각 후 행정소송을 제기한다면 소송 역시 어려워집니다.
따라서 무작정 심사청구를 하는 것보다 불승인 결정을 반박할 자료를 충분히 확보해야 합니다. 사건의 유형과 근로복지공단의 실무례에 따라 해당 사건이 행정심판을 거치는 것이 나은지, 아니면 바로 소송을 제기하는 것이 나은지 판단이 필요합니다.
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