산재신청 팁 ③ - 주치의 소견 

[원본은 이요한 변호사 블로그를 참고하시기 바랍니다.]

주치의 소견이란?

산재보험급여를 받기 위해서는 근로복지공단이 정한 서류(요양급여신청서, 소견서)를 제출해야 합니다. 산재신청은 재해 근로자 본인이 하는 것이 원칙이나, 근로자가 요양을 하고 있는 산재보험의료기관에서 근로자 동의를 받아 신청을 대행할 수 있습니다.

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산재보험의 목적은 업무상 재해로 인한 상병의 치료·재활이므로 보험급여 지급을 위해서는 어떤 상병인지가 먼저 확인이 되어야 합니다. 때문에 근로복지공단에서는 상병 상태 확인을 위해 재해자를 직접 진료한 주치의 소견을 요구합니다.

요양급여신청 주치의 소견서 양식 中

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단순히 해당 부위의 통증이 있다는 사실만으로는 산재 보험급여가 지급되지 않습니다. 근로복지공단에서는 주치의의 소견서나 그에 첨부된 X-ray, MRI 등의 의학적 자료를 받은 후, 이를 기초로 공단 내부 자문의사의 의학적 자문을 거쳐 산재 승인여부를 결정합니다.​

주치의 초진소견의 중요성

근로복지공단은 상병이 존재하는지, 상병과 업무 간 상당인과관계가 있는지 여부를 심사한 후 산재 승인여부를 결정합니다. 상병확인과 상당인과관계 판단에 전문가인 의사의 소견이 중요한 영향을 끼칠 수밖에 없으므로, 최초의 의학적 소견인 주치의 소견을 잘 받아 놓는 것은 성공적인 산재 승인을 위한 첫 걸음이라 볼 수 있습니다.

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공단은 전문가인 주치의의 초진 소견을 중요하게 생각하므로, 주치의 소견과 공단 자문의의 소견이 일치하지 않는 경우 특별진찰이나 자문의사회의, 주치의 의견 조회 등 다양한 절차를 거쳐 산재승인을 결정합니다.

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법원 역시 주치의와 공단 자문의의 소견이 엇갈리는 경우, 의무기록만으로 재해자의 상태를 판단한 공단 자문의보다는 실제로 환자를 대면하고 수술을 시행한 주치의의 임상적 소견을 존중하고 있습니다.

환자의 입원 여부와 입원 기간에 대한 결정에 관하여는 환자를 직접 대면하고 진료함으로써 상병의 상태와 제반 정황들을 파악하고 이를 기초로 의학적 판단을 내리는 주치의의 임상적 소견이 중요하다 할 것이며, 주치의의 소견이 특별히 부당하다고 볼 만한 사정이 없다면 이는 존중되어야 한다.

서울행정법원 2020. 5. 21. 선고 2019구단65231, 2019구단63716 판결

상병부위를 촬영한 사진에 대한 판독은 의사들의 의학지식과 임상경험 등에 따라 서로 다를 수 있을 뿐만 아니라 그 사진이 실제의 상태를 정확히 반영하지 못할 수도 있으므로, 특별한 사정이 없다면 진료기록 및 사진의 판독만으로 사후에 제시된 의사의 소견보다는 실제로 환자를 진료하고 수술을 시행한 의사의 임상적 소견이 더 존중되어야 할 것으로 보이는바, 원고의 주치의는 공신력 있는 대학병원의 신경외과 전문의로서(피고의 자문의사이기도 한 것으로 보인다), 원고에 대한 척추고정술을 직접 시행하는 동안 제4-5요추간 척추의 상태를 누구보다도 구체적이고 상세하게 진찰해 볼 수 있었을 것으로 기대된다.

부산지방법원 2007. 1. 10. 선고 2005구단1811 판결

주치의가 상병을 잘못 진단하거나 부정적인 소견을 가진 경우 근로복지공단에서는 이를 이유로 불승인 처분을 내릴 수 있습니다. 뿐만 아니라 주치의 소견은 중요 의학자료로 평가되므로, 이후 진행될 행정심판·행정소송에서 산재 승인에 부정적 영향을 끼치게 됩니다.

주치의 소견 작성시 유의사항

주치의들은 소견서를 작성하여 줄 때 두루뭉실하게 기재하는 경우가 있기 때문에, 업무상 재해로 발생한 상병과 관련하여 주치의에게 정확한 진단과 확인을 받아야 합니다.

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① 상병명

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요양급여신청 소견서에 상병명, 상병코드, 세부상병명을 기재하는 란이 있습니다. 상병명은 발생부위가 어디인지 정확하게 기재되어야 하고, 상병진단을 위해 시행한 검사가 있는 경우 소견서에 검사결과지도 첨부되어야 합니다.

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예를 들어 '추간판 탈출증'이 아닌 '요추 제3~4번 추간판 탈출증'으로, '십자인대파열'이 아닌 '우측 후방십자인대파열'로 상병발생부위를 구체적으로 특정해야 합니다.

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② 치료예상기간

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치료예상기간(입원·통원 예상기간)은 00년 00월 00일~ 00년 00월 00일과 같이 구체적인 날짜가 기재되어야 합니다.

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주치의가 치료예상기간(입원·통원 예상기간)을 소견서 작성 당일로 기재하는 경우가 있는데, 치료예상기간은 향후 치료가 필요한 기간이므로 실제로 치료에 필요한 기간을 ''치료예상기간' 란에 기재해달라고 요청합니다.

특정 상병을 산재로 인정할지 말지에 대해 의사의 소견은 중요한 근거로 기능합니다. 주치의의 초진소견은 산재인정을 위한 첫 발걸음으로, 근로복지공단 뿐 아니라 심사위원회·재심사위원회 및 이후 법원의 판단에도 영향을 끼칩니다.

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산재 신청 시 주치의로부터 정확한 상병진단을 받고, 업무와 재해 사이의 상당인과관계에 대해 최대한 유리한 소견을 받아낼 수 있도록 노력하시기 바랍니다.

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