보험사가 보험금 지급을 거부하는 경우 대응방법 

보험계약은 쉽게 체결되지만 보험약관의 내용도 많고 용어도 어려워서 세부적인 사항을 제대로 알고 가입하는 경우는 많지 않습니다. 그러다보니 보험수익자가 보험금을 청구해도 보험사가 면책사유를 주장하며 보험금 지급을 거부하여 분쟁이 발생하는 경우가 많습니다. 이처럼 보험사가 보험금 지급을 거부했을 때 어떻게 대처해야 하는지 알아보겠습니다.

1. 보험사의 면책약관 주장

보험사는 보험약관에서 ‘피보험자가 고의로 자신을 해친 경우’를 보험약관에서 보험자의 면책사유로 규정하고 있습니다. 보통 보험금을 지급받기 위해 고의로 사고를 일으키거나 스스로 극단적인 선택을 한 경우 등이 이에 해당됩니다. 그러나 고의사고가 아니거나 ‘자유로운 의사결정을 할 수 없거나 의사결정이 현저히 제한된 상태에서 극단적 선택을 한 경우’라면 면책의 예외사유에 해당하기 때문에 보험사는 보험금을 지급해야 합니다.

이와 관련하여 최근 선고된 하급심 판례 중 망인의 유족이 보험사를 상대로 사망보험금을 청구하였으나 보험사가 지급을 거부한 사안을 살펴보겠습니다.

경찰관이 과도한 업무와 스트레스에 시달리다 극단적 선택을 했고, 경찰청 조사결과 사망과 공무 사이에 인과관계가 인정되어 국가보훈처로부터 ‘재해사망군경’으로 인정을 받았습니다. 하지만 보험사들은 ‘피보험자 고의로 자신을 해친 경우’로 약관상 보험자 면책사유에 해당한다며 사망보험금 지급을 거절하였습니다. 이에 유족은 면책의 예외사유에 해당한다며 소송을 제기했습니다. 법원은 경찰관이 업무상 극심한 스트레스와 심적 부담, 그로 인해 신체적·정신적으로 매우 쇠약해져 자유로운 의사결정을 할 수 없거나 의사결정이 현저히 제한된 상태에서 극단적 선택에 이르게 되었다며 유족의 손을 들어주었습니다.

2. 고지의무 또는 통지의무 위반을 이유로 보험금 지급을 거부하는 경우

우리 상법은 ‘고지의무위반으로 인한 계약해지’ 규정(제651조)을 두고 있는데요. 보험계약 당시 보험계약자 또는 피보험자가 고의 또는 중대한 과실로 중요한 사항을 고지하지 않거나 부실하게 고지한 경우에는 보험자가 일정 기간 내에 계약을 해지할 수 있다는 것입니다. 하지만 보험자가 보험계약 당시 그 사실을 알았거나 중대한 과실로 알지 못한 때에는 계약해지가 제한됩니다.

또한 상법은 ‘위험변경증가의 통지와 계약해지’ 규정(제652조)을 두고 있는데, 보험기간 중에 보험계약자 또는 피보험자가 사고발생의 위험이 현저하게 변경되거나 증가된 사실을 안 때에는 지체없이 보험자에게 통지하여야 하고, 이를 해태한 때에는 보험자가 일정 기간 내에 보험계약을 해지할 수 있다는 것입니다.

이와 관련하여 대법원은 피보험자의 고지의무나 통지의무보다 보험자의 명시·설명의무가 선행되어야 한다는 입장을 취하고 있습니다. 예컨대, 오토바이 운전 중 보험사고가 발생하였지만, 보험사가 이륜차 운전 사실에 관한 통지의무 위반을 이유로 보험계약을 일방적으로 해지하고 보험금 지급을 거부한 사안에서, 대법원은 “상해보험 약관에 ‘이륜자동차를 계속적으로 사용하게 된 경우’를 보험계약 후 알릴 의무(통지의무)의 대상으로 규정하는 조항을 두었더라도, 이는 보험계약의 중요한 내용에 해당하기 때문에 보험자가 보험계약 당시 명시·설명할 의무가 있고, 이러한 명시·설명의무를 보험자가 이행하지 않았다면, 피보험자의 통지의무 위반을 이유로 보험계약을 해지하거나 보험금 지급을 거부할 수 없다”는 취지로 판시를 하였습니다(대법원 2021. 8. 26. 선고 2020다291449 판결).



보험금 지급을 계속 거부한다면 보험사를 상대로 민사소송을 제기해야 합니다.

보험사가 계속해서 보험금 지급을 거부하고 합의도 되지 않는 경우라면, 보험사를 상대로 보험금 청구의 소를 제기할 수밖에 없습니다. 보험사가 주장하는 면책사유와 관련해서, 보험사고 발생의 고의성이나 보험약관 해석에 관한 법리적 판단과 함께 신체감정이나 전문가 소견서 등의 여러 근거자료를 바탕으로 면책사유에 해당하지 않는다는 점을 입증하는 것이 매우 중요합니다. 극단적인 선택에 따른 사망보험금을 청구하는 경우에는 재해해당 여부, 기저질환 유무, 당시 자유롭게 의사결정을 할 수 없거나 제약된 상태였는지 여부 등도 파악해야 합니다.

전문 지식과 조직을 갖춘 보험사를 상대로 개인이 홀로 소송을 준비하기에는 어려운 점이 많으므로, 보험사를 상대로 보험금 또는 손해배상 등의 많은 사건을 해결한 경험이 있는 전문 변호사의 도움을 받아 소송을 진행하실 필요가 있습니다.

보험금 청구 시 주의할 점은 무엇인가?

보험금청구권의 소멸시효는 3년이고 특별한 사정이 없는 한 보험사고가 발생한 때로부터 시효가 진행됩니다(상법 제662조). 3년이 지나면 시효의 완성으로 보험금 청구권이 소멸되므로, 신속하게 대응해야 합니다.

법률사무소 승인 오승일 변호사는 손해보험회사에서 다년간의 실무 경험과 지방법원 및 고등법원 재판연구원 경험을 바탕으로 교통사고, 교통범죄, 화재보험, 손해배상, 사망/상해/질병 보험금 등 다양한 사건을 해결하고 있습니다. 관련 문제로 연락을 주시면 변호사가 직접 정확한 사건분석부터 민사소송, 수사대응, 형사공판, 합의 등에 관한 최선의 해결방안을 제시해드리겠습니다.