진료기록부 수정·거짓 작성, 처벌 기준은? 

진료기록부를 거짓으로 작성하거나 고의로 사실과 다르게 추가기재·수정하면 의료법 제88조에 따라 3년 이하의 징역이나 3천만원 이하의 벌금, 기록을 상세히 남기지 않거나 보존하지 않으면 제90조에 따라 500만원 이하의 벌금 대상입니다. 수정 자체가 금지되는 것은 아니지만 원본과 수정본을 모두 보존해야 하고, 전자의무기록은 접속기록이 따로 남기 때문에 사후 수정은 쉽게 드러납니다.

의료법 제22조가 정한 세 가지 의무

상세 기록 의무(제1항)

의료인은 진료기록부, 간호기록부 등 진료에 관한 기록을 갖추고 환자의 주된 증상, 진단, 치료 내용 등 보건복지부령으로 정한 사항과 의견을 상세히 기록하고 서명해야 합니다. 위반하면 500만원 이하의 벌금 대상이 됩니다.

보존 의무(제2항)

추가기재·수정한 경우에는 수정된 기록과 수정 전 원본을 모두 보존해야 합니다. 의료법 시행규칙 제15조에 따라 진료기록부와 수술기록은 10년, 검사기록·방사선 사진·간호기록부는 5년, 처방전은 2년 동안 보존해야 합니다.

거짓 작성·고의 수정 금지(제3항)

있지 않은 진료를 적거나, 의료사고 뒤 과실을 감추려고 시간이나 처치 내용을 바꾸는 행위가 대표적입니다. 이 경우 3년 이하의 징역이나 3천만원 이하의 벌금에 처해지고, 제66조제1항제3호에 따라 1년 범위의 자격정지 처분도 받을 수 있습니다. 거짓 기록을 근거로 건강보험 급여비용이나 실손보험금을 청구했다면 사기죄와 부당청구 환수 문제로까지 번질 수 있다는 점도 유의해야 합니다.

추가기재·수정이 허용되는 경우

기록 당시 놓친 내용을 나중에 보완하거나 오기를 바로잡는 것은 정상적인 진료 과정입니다. 응급상황이 끝난 뒤 처치 내용을 정리해 기록하는 것도 흔히 있는 일입니다. 문제는 사실과 다르게, 고의로 바꾸었는지입니다. 안전하게 수정하려면 다음을 지키는 것이 좋습니다.

• 원래 내용을 지우지 말고 수정 일시, 수정자, 수정 사유를 함께 남깁니다.

• 의료분쟁이 생긴 뒤에는 기존 기록을 고치지 말고, 필요한 설명은 별도의 경위서나 의견서로 작성합니다.

• 다른 의료진의 기록을 대신 고치거나, 서명 없이 내용을 바꾸지 않습니다.

전자의무기록 수정 이력은 남습니다

의료법 제23조제4항에 따라 전자의무기록에 추가기재·수정을 하면 접속기록을 별도로 보관해야 합니다. 누가 언제 접속해 어떤 내용을 바꿨는지가 남기 때문에, 의료소송이나 수사에서 환자 측은 수정 이력(로그기록) 제출을 요구하는 경우가 많습니다. 의료법 제21조제1항도 환자가 수정 전 원본까지 열람·사본 발급을 요청할 수 있다고 정하고 있습니다.

사고 직후 기록이 바뀐 사실이 드러나면 그 자체로 처벌 대상이 될 뿐 아니라, 법원이 의료진의 다른 주장까지 믿기 어렵다고 보아 민사소송에서도 불리하게 작용할 수 있습니다. 반대로 환자 측이라면 의심되는 시점의 수정 이력을 구체적으로 특정해 요청하는 것이 효과적입니다. 또한 정당한 사유 없이 전자의무기록에 저장된 개인정보를 탐지·누출·변조·훼손하는 행위는 제23조제3항 위반으로 5년 이하의 징역이나 5천만원 이하의 벌금에 처해질 수 있어 더 무겁게 처벌됩니다.

자주 묻는 질문

Q. 오타를 고친 것도 처벌되나요?

A. 사실과 다르게 고의로 바꾼 것이 아니라면 처벌 대상이 아닙니다. 다만 원본과 수정본을 함께 보존해야 하므로 기존 내용을 완전히 지우는 방식은 피해야 합니다.

Q. 진료기록을 간략하게 적은 것도 문제가 되나요?

A. 주된 증상, 진단, 치료 내용 등 필수 사항을 상세히 적지 않으면 제22조제1항 위반이 될 수 있고, 의료분쟁에서 설명 근거가 부족해집니다.

Q. 환자가 수정 이력을 요구하면 내줘야 하나요?

A. 환자는 본인 기록의 수정 전 원본까지 열람·사본 발급을 요청할 수 있고, 정당한 사유 없이 거부하면 처벌 대상입니다. 소송에서는 법원의 문서제출명령으로 확보할 수도 있습니다.

이럴 때는 상담이 필요합니다

• 의료사고 이후 진료기록이 바뀐 흔적을 발견한 경우

• 의료진으로서 사고 뒤 기록 보완이 필요한지 판단해야 하는 경우

• 전자의무기록 로그기록 제출을 요구하거나 요구받은 경우

• 진료기록 거짓 작성 혐의로 수사나 자격정지 사전통지를 받은 경우

• 현지조사에서 기록 미비가 부당청구 근거로 지적된 경우