실손보험금 반환청구, 임의비급여 시술이면 병원 아닌 환자에게 오는 이유 

실손보험금을 받은 지 한참 지났는데, 보험사에서 갑자기 그 돈을 돌려달라는 통지가 옵니다. 그런데 상대는 진료를 받은 병원이 아니라 다름 아닌 환자 본인입니다. 이유를 물으면 돌아오는 답은 대개 "임의비급여 진료라 보험금 지급 대상이 아니었다"는 것입니다. 환자 입장에서는 병원이 시키는 대로 치료받고 비용을 냈을 뿐인데, 왜 자신이 그 돈을 물어내야 하는지 억울할 수밖에 없습니다. 이 글에서는 임의비급여가 무엇이고, 보험사가 왜 병원이 아닌 환자를 상대로 반환을 청구하는지, 그리고 이런 청구를 받았을 때 환자가 확인해야 할 지점이 무엇인지 짚어보겠습니다.

법무법인 도모 강대현 대표변호사

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실손의료보험의 계약구조 — 병원은 제3자다

실손의료보험은 국민건강보험이 보장하지 않는 부분, 즉 본인부담금과 비급여 진료비를 보전해주는 손해보험입니다. 이 계약의 당사자는 보험회사와 환자(보험계약자·피보험자) 둘뿐입니다. 환자가 병원에서 진료비를 내고 진료비 영수증과 세부내역서를 보험사에 제출하면, 보험사는 그 서류를 심사해 약관에서 정한 보장 범위 안에서 보험금을 지급합니다. 병원은 이 과정에서 진료비를 받는 당사자일 뿐, 보험계약에는 전혀 등장하지 않는 제3자입니다.

이 구조를 이해해야 뒤에 나오는 반환청구의 향방이 왜 환자에게 향하는지가 보입니다. 보험사가 지급한 돈은 법률적으로 '환자에게' 지급된 것이지 '병원에' 지급된 것이 아닙니다. 따라서 그 지급에 법률상 원인이 없었다고 판단되면, 보험사가 부당이득으로 돌려받을 상대방도 원칙적으로 그 돈을 실제로 받은 환자입니다. 병원과 보험사 사이에는 애초에 계약관계가 존재하지 않기 때문에, 보험사가 병원을 상대로 직접 무언가를 청구하려면 별도의 법적 근거가 필요합니다.

실손보험금은 환자에게 지급되는 것이지 병원에 지급되는 것이 아니다 — 이 계약구조가 뒤에 나오는 반환청구의 상대방을 결정한다.

임의비급여란 무엇인가 — 대법원이 제시한 세 가지 요건

비급여 진료에는 두 종류가 있습니다. 법령이 처음부터 건강보험 대상에서 제외한다고 정한 '법정비급여'와, 원래는 건강보험 요양급여 대상인 진료를 요양기관이 정해진 절차 없이 임의로 비급여로 처리해 환자에게 전액을 부담시킨 '임의비급여'입니다. 임의비급여는 국민건강보험법 체계상 원칙적으로 허용되지 않습니다. 요양기관이 건강보험 심사평가원의 기준을 따르지 않고 자체적으로 비급여 항목을 만들어 환자에게 진료비 전액을 청구하는 방식이기 때문입니다.

대법원 2012. 6. 18. 선고 2010두27639, 2010두27646 전원합의체 판결은 이런 임의비급여가 예외적으로 적법하게 인정되기 위한 요건을 세 가지로 정리했습니다. 첫째 그 진료를 건강보험 틀 안으로 들여오거나 비용을 조정할 절차가 아예 없거나 있어도 사실상 이용하기 어려운 경우여야 하고, 둘째 그 진료에 의학적 안전성·유효성과 기존 요양급여 기준을 넘어서는 의학적 필요성이 인정되어야 하며, 셋째 진료 내용과 비용을 환자에게 사전에 충분히 설명하고 환자가 그 비용을 스스로 부담하겠다는 동의를 받아야 합니다. 이 세 요건을 모두 갖추지 못한 임의비급여는 위법한 진료행위로 평가됩니다.

• 요건 ① — 건강보험 틀 안으로 들여올 절차 자체가 없거나 현실적으로 이용 불가능할 것.

• 요건 ② — 기존 요양급여 기준을 넘어서는 의학적 안전성·유효성·필요성이 인정될 것.

• 요건 ③ — 진료 내용·비용을 사전에 충분히 설명하고 환자의 비용부담 동의를 받을 것.

임의비급여로 판정되면 생기는 일 — 진료비도, 보험금도 근거를 잃는다

위 세 요건을 충족하지 못한 임의비급여로 판정되면, 그 진료행위는 위법한 것으로 평가되어 병원이 환자로부터 받은 진료비 자체가 법률상 원인 없는 것이 됩니다. 이 경우 환자는 병원을 상대로 그 진료비 상당의 부당이득반환을 청구할 수 있는 지위에 서게 됩니다. 문제는 그 다음입니다. 환자가 이미 그 진료비 내역으로 실손보험사에서 보험금을 지급받은 상태라면, 보험사가 보험금을 지급한 전제 자체가 흔들립니다.

실손보험 약관은 통상 국민건강보험법상 요양급여 대상이 아닌 정당한 비급여 진료비를 보장 대상으로 정합니다. 그런데 그 진료가 위법한 임의비급여였다면, 애초에 보험금 지급사유에 해당하지 않았던 것이 됩니다. 그렇다면 보험사가 지급한 돈도 법률상 원인 없이 지급된 것이 되어 민법 제741조의 부당이득에 해당하고, 보험사는 그 돈을 돌려받을 권리를 갖게 됩니다. 환자 입장에서는 병원의 진료방식 문제로 인해 자신이 받은 보험금까지 되돌려줘야 하는 상황에 놓이는 셈입니다.

진료행위가 위법한 임의비급여로 판정되면 진료비 지급도, 그 진료비를 근거로 한 보험금 지급도 함께 법률상 원인을 잃는다.

보험사가 병원 아닌 환자에게 청구하는 이유 — 채권자대위권을 막은 대법원 판결

실손보험사 입장에서는 환자 개개인을 일일이 상대하기보다, 다수의 임의비급여 진료를 반복한 병원 한 곳을 상대로 한꺼번에 소송하는 편이 효율적입니다. 그래서 한동안 보험사들은 환자가 병원에 대해 갖는 부당이득반환채권을 민법 제404조의 채권자대위권으로 대신 행사해, 보험사가 직접 병원을 상대로 진료비 상당액을 돌려받으려는 소송을 진행해 왔습니다. 보험사의 논리는 환자에 대한 부당이득반환채권(피보전채권)을 보전하기 위해 환자를 대위해 병원에 대한 채권(피대위채권)을 행사한다는 것이었습니다.

그러나 대법원 2022. 8. 25. 선고 2019다229202 전원합의체 판결이 이 흐름에 제동을 걸었습니다. 대법원은 채권자대위권을 행사하려면 '보전의 필요성'이 인정되어야 하는데, 채무자인 환자가 자력이 있는 경우에는 피보전채권과 대위행사하려는 권리 사이에 밀접한 관련성이 인정되지 않는 한 원칙적으로 보전의 필요성을 인정할 수 없다고 판시했습니다. 환자가 임의비급여를 이유로 병원에 대해 부당이득반환채권을 갖는다 하더라도 이를 실제로 행사할지는 어디까지나 환자 본인의 의사에 달린 문제이고, 보험사가 이를 대신 행사하는 것은 환자의 자유로운 재산관리행위에 대한 부당한 간섭이 될 수 있다는 것입니다.

이 판결로 자력이 있는 환자를 상대로 한 보험사의 병원 직접 청구(채권자대위소송)는 원칙적으로 막혔습니다. 그 결과 보험사가 임의비급여로 지급된 보험금을 회수하려면, 계약관계가 있는 상대방인 환자를 상대로 직접 부당이득반환을 청구하는 방법이 사실상 원칙적인 경로로 남게 되었습니다. 최근 병원이 아니라 환자에게 곧바로 반환청구서나 소장이 오는 사례가 늘어난 배경에는 이 판결이 있습니다.

환자가 자력이 있으면 보험사는 채권자대위권으로 병원을 곧바로 상대할 수 없다 — 그래서 청구는 계약관계가 있는 환자 본인에게 향한다.

환자에게 실제로 벌어지는 절차 — 반환청구는 어떤 방식으로 오나

보험사의 반환청구는 대개 내용증명 통지로 먼저 시작됩니다. 특정 진료가 임의비급여에 해당한다는 취지와 함께 이미 지급한 보험금을 특정 기한까지 반환하라는 내용이 담깁니다. 환자가 이에 응하지 않으면 보험사는 지급명령이나 소액사건 소송, 금액이 크면 통상의 민사소송을 제기하는 방식으로 절차를 진행합니다. 지급명령은 환자가 이의신청을 하지 않으면 그대로 확정되어 강제집행까지 이어질 수 있으므로, 받았다면 절대 방치해서는 안 됩니다.

이 단계에서 환자가 가장 먼저 확인해야 할 것은 보험사가 주장하는 임의비급여 해당성의 근거입니다. 보험사는 대개 건강보험심사평가원의 심사 결과나 해당 병원에 대한 다른 행정처분 이력을 근거로 제시하는데, 앞서 본 세 가지 요건(의학적 필요성, 사전 설명·동의, 절차의 부재)이 실제로 갖춰지지 않았는지를 구체적으로 따져야 합니다. 진료행위가 임의비급여에 해당한다는 사실은 반환을 청구하는 보험사 쪽에 원칙적인 증명책임이 있으므로, 막연한 주장만으로 곧바로 반환의무가 확정되는 것은 아닙니다.

• 내용증명 단계 — 반환청구 근거(어느 진료, 어느 보험금인지)를 서면으로 명확히 요구해 확인.

• 지급명령 단계 — 받은 날로부터 2주 내 이의신청하지 않으면 확정되므로 기한 엄수.

• 소송 단계 — 임의비급여 성립요건 미비를 다투는 것이 방어의 핵심 축.

환자가 다툴 수 있는 지점 — 선의취득 항변과 소멸시효

임의비급여 요건 자체를 다투는 것 외에도, 환자에게는 몇 가지 방어 지점이 더 있습니다. 첫째는 민법 제748조 제1항의 선의수익자 항변입니다. 부당이득을 받은 자가 법률상 원인 없음을 몰랐다면(선의), 받은 이익이 현재 남아있는 한도, 즉 현존이익 범위에서만 반환하면 됩니다. 다만 금전은 통상 소비되었어도 현존이익이 있는 것으로 사실상 추정되는 경향이 있어, 이 항변이 쉽게 받아들여지지는 않지만 환자가 병원의 설명을 신뢰해 임의비급여 여부를 전혀 알 수 없었던 사정은 소송에서 적극적으로 주장할 필요가 있습니다.

둘째는 소멸시효입니다. 보험사의 부당이득반환청구권에는 상법상 보험금청구권의 단기시효가 아니라 민법 제162조 제1항이 정한 일반 채권의 소멸시효, 즉 10년이 원칙적으로 적용됩니다. 보험금을 지급받은 지 오래되었다고 곧바로 시효가 완성되는 것은 아니므로, 반환청구를 받았다면 지급받은 시점부터 실제로 10년이 지났는지를 정확히 계산해 보아야 합니다. 셋째로, 애초에 그 진료가 앞서 본 세 요건(의학적 필요성·사전 설명동의·비용 적정성)을 모두 갖춘 것이었다면 이는 적법한 임의비급여로 인정되어 반환의무 자체가 성립하지 않으므로, 진료 당시 설명·동의 절차가 실제로 있었는지를 진료기록과 함께 확인하는 것이 가장 중요한 출발점입니다.

병원에 대한 재청구 — 환자도 돌려받을 길이 있다

보험사에 보험금을 반환했다고 해서 환자가 일방적으로 손해를 떠안는 것은 아닙니다. 그 진료가 위법한 임의비급여로 확정되었다면, 환자가 애초에 병원에 낸 진료비 역시 법률상 원인 없는 지급이 되어 환자는 병원을 상대로 그 진료비 상당액의 부당이득반환을 별도로 청구할 수 있습니다. 앞서 본 대법원 2019다229202 판결도 보험사의 대위행사를 막았을 뿐, 환자 본인이 병원에 대해 갖는 이 권리 자체를 부정한 것은 아닙니다.

다만 이 청구는 보험사의 반환청구와 별개의 절차로, 환자가 직접 나서서 진행해야 한다는 점이 실무적인 부담입니다. 진료기록과 진료비 세부내역서, 당시 설명·동의 여부를 확인할 수 있는 자료를 미리 확보해두면 병원에 대한 청구에서도, 보험사의 반환청구에 대응하는 과정에서도 함께 쓸 수 있습니다. 두 절차를 각각 별개로 두기보다 처음부터 연결해서 준비하는 쪽이 실제 손해를 최소화하는 방법입니다.

자주 묻는 질문

Q. 보험사가 반환을 요구하면 무조건 돌려줘야 하나요?

A. 아닙니다. 그 진료가 실제로 위법한 임의비급여에 해당하는지, 즉 의학적 필요성·사전 설명동의·비용 적정성 요건을 갖췄는지부터 확인해야 합니다. 보험사가 이를 증명하지 못하면 반환의무가 곧바로 인정되지는 않습니다.

Q. 임의비급여인지 아닌지는 누가 판단하나요?

A. 최종적으로는 법원이 대법원이 제시한 세 가지 요건을 기준으로 판단합니다. 실무에서는 건강보험심사평가원의 심사 결과나 해당 병원에 대한 행정처분 이력이 중요한 참고자료로 쓰입니다.

Q. 병원의 설명만 믿고 치료받았는데 왜 제가 책임지나요?

A. 환자가 그 진료의 위법성을 몰랐던 사정은 선의수익자 항변으로 주장할 수 있는 요소입니다. 다만 금전은 현존이익이 있는 것으로 사실상 추정되는 경향이 있어, 임의비급여 요건 미비 자체를 다투는 것이 더 근본적인 방어입니다.

Q. 보험사가 병원을 상대로 소송할 수는 없나요?

A. 대법원 2019다229202 판결 이후 환자가 자력이 있으면 보험사가 채권자대위권으로 병원을 직접 상대하는 것은 원칙적으로 인정되지 않습니다. 그래서 청구가 계약 상대방인 환자에게 향하는 경우가 많아졌습니다.

Q. 시간이 많이 지났으면 반환하지 않아도 되나요?

A. 부당이득반환청구권에는 민법상 10년의 소멸시효가 원칙적으로 적용됩니다. 보험금을 받은 지 오래됐다고 자동으로 시효가 끝나는 것은 아니므로 실제 경과 기간을 정확히 계산해야 합니다.

Q. 보험사에 돈을 돌려주면 병원에 낸 진료비는 어떻게 되나요?

A. 그 진료가 위법한 임의비급여로 확정됐다면 환자는 병원에 낸 진료비에 대해서도 별도로 부당이득반환을 청구할 수 있습니다. 보험사에 대한 대응과 병원에 대한 청구를 함께 준비해두는 것이 유리합니다.

맺음말

실손보험금 반환청구서가 병원이 아니라 환자 본인 앞으로 오는 것은 우연이 아니라, 실손보험 계약이 애초에 보험사와 환자 사이의 계약이고 채권자대위권을 통한 병원 직접 청구를 대법원이 원칙적으로 막았기 때문입니다. 그렇다고 청구받은 금액을 그대로 인정할 필요는 없습니다. 그 진료가 정말 위법한 임의비급여에 해당하는지, 의학적 필요성과 사전 설명·동의 절차가 실제로 있었는지부터 진료기록으로 확인하는 것이 대응의 출발점입니다.

수원과 경기남부 지역에서도 특정 비급여 시술을 많이 다룬 의료기관을 중심으로 이런 반환청구 사례가 잇따르고 있습니다. 내용증명이나 지급명령을 받았다면 기한 안에 대응하는 것이 우선이며, 병원에 대한 재청구 가능성까지 함께 검토해 두시길 권합니다.

조력이 필요하시면 강대현 대표변호사에게 연락주십시오. 신속히 도와드리겠습니다.

의뢰인을 위한 최선의 전략을 끊임없이 고민합니다.