지병을 숨기고 보험에 가입한 경우 사망보험금 청구 방어한 사례 

1. 기초 사실 관계

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의뢰인과 상대방이 특정되지 않는 선에서 사건을 각색하였습니다.

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제가 A생명보험사를 대리하여 보험수익자가 제기한 보험금 청구 소송을 방어한 사건입니다.

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원고는 자신의 자녀를 피보험자로 하여 생명보험에 가입하였고, 보험약관에 따르면 피보험자가 보험기간(종신, 사망할 때까지 유지되는 보험) 중 사망하였을 경우에는 보험수익자에게 약정한 사망보험금을 지급한다고 기재되어 있었습니다. 이후 자녀가 이른 나이에 사망하자 원고는 A생명보험사를 상대로 사망보험금으로 수억원을 청구하였습니다.

2. 지병을 숨기고 가입한 사실, 해당 지병과 사망간에 인과관계가 존재하는 것으로 보인다는 점을 강조하여 대응

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보험약관에 따르면, 계약자 또는 피보험자는 청약서에서 질문한 사항에 대하여 알고 있는 사실을 반드시 사실대로 알려야 합니다.

또한 보험회사에 알린 내용이 사실과 다르고 특히 그 내용이 "중요한 내용"일 경우 보험금 지급이 거절될 수 있다고 명시해 놓고 있었습니다.

여기서 "중요한 사항"이란 아래 대법원 판시와 같습니다.

대법원은 “보험계약자나 피보험자가 보험계약 당시에 보험자에게 고지할 의무를 지는 상법 제651조에서 정한 ‘중요한 사항'이란, 보험자가 보험사고의 발생과 그로 인한 책임부담의 개연율을 측정하여 보험계약의 체결 여부 또는 보험료나 특별한 면책조항의 부가와 같은 보험계약의 내용을 결정하기 위한 표준이 되는 사항으로서, 객관적으로 보험자가 그 사실을 안다면 그 계약을 체결하지 않든가 적어도 동일한 조건으로는 계약을 체결하지 않으리라고 생각되는 사항을 말하고, 어떠한 사실이 이에 해당하는가는 보험의 종류에 따라 달라질 수밖에 없는 사실인정의 문제로서 보험의 기술에 비추어 객관적으로 관찰하여 판단되어야 한다”라고 판시하고 있습니다(대법원 2003. 11. 13. 선고 2001다49623 판결).

당연하게도, 생명보험에 가입할 경우 보험사는 보험가입자에게 사망률이 매우 높은 질병을 진단받은 적이 있거나 현재 치료 중인지를 질의하게 됩니다. 그런데, 알고보니 피보험자는 10년 내 사망률이 50%에 달하는 중병을 앓고 병원에서 지속적으로 치료 중이었음에도 이러한 질병을 진단받은 적이 없다고 답했습니다.

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이에 저는 고지의무 위반 사실(사망률이 매우 높은 질병을 앓고 있었던 사실)과 보험사고(사망) 발생 사실 사이에 인과관계가 전혀 존재하지 않는다고 단정할 수 없다고 보이므로(해당 질병으로 사망하였을 가능성을 배제할 수 없으므로), A생명보험사는 보험금 지급 의무를 부담하지 않는다는 취지로 주장하였습니다.

고지의무 위반과 보험사고 발생 사이 인과관계 존재에 대한 입증 정도에 관하여 대법원은 “고지의무 위반 사실과 공제사고 발생과의 인과관계의 존재를 조금이라도 엿볼 수 있는 여지가 있으면 고지의무 위반을 이유로 한 공제자의 계약해지권을 제한하여서는 아니된다고 할 것인바 … 이렇게 보는 한 위 교통사고의 발생과 위 고지의무 위반 사실과의 사이에 전혀 인과관계가 존재하지 않는다고 단정할 수는 없다 할 것이다”라고 판시하였습니다(대법원 1997. 10. 28. 선고 97다33089 판결).

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이러한 법리는 “고지의무 위반 사실과 보험사고 발생과의 인과관계를 조금이라도 엿볼 수 있는 여지가 있으면 보험자는 보험금 지급의무를 부담하지 아니한다고 할 것이다”(서울중앙지방법원 2004. 10. 28. 선고 2004나21069 판결: 확정)라고 하여 보험금 지급의무에서도 그대로 적용됨을 알 수 있습니다.

그리고 저는 해당 질병의 사망률이 매우 높다는 점을 입증하기 위하여 여러편의 의료논문을 분석하여 증거로 제출하였고, 피보험자는 갑작스럽게 피를 토하면서 사망하였는데 해당 질병 외에는 별달리 이렇게 갑작스럽게 피를 토하면서 사망에 이르게 할만한 요인이 없었던 것으로 보인다는 점을 강조하면서 해당 질병과 사망사이에 인과관계가 어느 정도는 존재하는 것으로 보인다는 점을 강조하였습니다.

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3. 결어 - A생명보험사의 승리로 마무리되다.

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저는 피보험자의 진료 기록, 치료 기록, 그리고 해당 질병 외 사망에 이르게할만한 질병은 앓고 있지 않았던 것으로 보인다는 점을 각종 증거를 통해서 입증, 주장하였고, 결국 결과는 상대방(원고) 측에서 보험금 청구를 포기하기로 하는 것으로 마무리되었습니다.

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곧, 상대방 입장에서도 사건이 진행되면서 점점 사망보험금을 받기 어렵고 소송에서 승소하기가 어렵다는 점이 확실시되자, 스스로 청구를 포기하기로 하였는데, A생명보험사 측에서도 이를 받아들이기로 하여 사건은 원고 청구 포기로 끝났습니다.

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저는 본 사건을 수행하면서 보험사가 어떠한 논리와 증거로 보험계약자들의 보험금 청구를 방어하는지를 충분히 익힐 수 있었는데, 이는 반대로 말하면 보험계약자 측에서 보험금 청구 소송을 제기할 경우 어떠한 부분을 중점적으로 강조하여야 하는지도 알 수 있었다는 의미도 된다고 생각합니다.

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가령, 본 사안에서는 원고 입장에서는 최대한 사망 원인이 해당 미고지 질병이 아닌 다른 요인에 있었다는 점을 입증할 증거를 제출하여 재판부로 하여금 해당 질병으로 인하여 사망하였다고 보기에는 부족하다, 인과관계가 거의 없다고 보인다는 심증이 형성되도록 하였어야 합니다.

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물론, 이를 입증할 증거가 사실상 없거나 이를 뒷받침할만한 상황도 형성되어 있지 않다면, 애초에 이러한 소송을 제기하지 않는 편이 나을 수도 있습니다. 괜히 변호사 선임비를 비롯해 소송비용만 지출하고, 패소시 상대방 변호사 비용도 일부 물어주어야 하기 때문입니다.

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보험금 청구 소송을 생각하시고 계신 분이 있다면, 저는 의뢰인으로부터 사실관계 및 각종 자료를 받아 사안을 검토해보고 해볼만한 사안인지, 아니면 무리하게 소송을 제기하지 말아야 하는지도 소정의 상담료만 받고 상담해드릴 수 있습니다. 상담 후 어느 정도는 소송 실익이 있다고 판단되면 소송 절차에 착수하게 되겠지요. 저는 보험금을 청구하여야 하시는 분, 또는 보험금 청구를 방어하여야 하는 중소형 보험사가 있다면 이를 대리하여 소송을 수행할 수 있으니, 언제든지 연락주시기 바랍니다. 친절히, 그리고 성실하게 응대하도록 하겠습니다.