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보험사기란?
보험사기란 보험사고의 발생, 원인 또는 내용에 관하여 보험자를 기망하여 보험금을 청구하는 행위를 의미합니다.(보험사기방지법 제2조 제1호)
일반적인 사기죄는 형법, 특정경제범죄가중처벌 등에 관한 법률에서 처벌하고 있습니다. 보험사기가 보험업의 건전한 운영과 국민복리에 미치는 해악이 크기에, 보험사기방지법에서는 보험사기를 일반 사기죄보다 중하게 처벌하고 있는 것입니다.
제8조(보험사기죄) ① 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 자는 10년 이하의 징역 또는 5천만원 이하의 벌금에 처한다.
1. 보험사기행위로 보험금을 취득하거나 제3자에게 보험금을 취득하게 한 자
2. 제5조의2를 위반하여 보험사기행위를 알선ㆍ유인ㆍ권유 또는 광고한 자
② 제1항제1호의 경우 징역형과 벌금형을 병과할 수 있다.
제11조(보험사기죄의 가중처벌) ① 제8조 및 제9조의 죄를 범한 사람은 그 범죄행위로 인하여 취득하거나 제3자로 하여금 취득하게 한 보험금의 가액(이하 이 조에서 “보험사기이득액”이라 한다)이 5억원 이상일 때에는 다음 각 호의 구분에 따라 가중처벌한다.
1. 보험사기이득액이 50억원 이상일 때: 무기 또는 5년 이상의 징역
2. 보험사기이득액이 5억원 이상 50억원 미만일 때: 3년 이상의 유기징역
② 제1항의 경우 보험사기이득액 이하에 상당하는 벌금을 병과할 수 있다.
보험사기에는 다양한 유형이 있습니다.
이중 입원보험금 편취, 입원의 적정성이 문제되는 사건에서는 '진료기록 분석' 결과가 유무죄를 결정하는 중요근거로 기능합니다.
진료기록 분석 - 입원적정성 평가
과다입원으로 인한 보험사기는 통상 금융위원회, 금융감독원, 보험회사가 관할 수사기관에 고발·수사의뢰를 함으로써 시작됩니다.(보험사기방지법 제6조 제1항)
이런 사건의 쟁점은 보험계약자의 입원이 적정한 것인지 여부로 이를 판단하기 위해서는 의학적 지식이 필요합니다. 때문에 수사기관은 입원적정성에 대한 판단을 위해 건강보험심사평가원(이하 '심평원')에 입원적정성 평가를 의뢰합니다.(보험사기방지법 제7조 제1항)
보험사기방지 특별법
제7조(수사기관의 입원적정성 심사의뢰 등)
① 수사기관은 보험사기행위 수사를 위하여 보험계약자등의 입원이 적정한 것인지 여부(이하 “입원적정성”이라 한다)에 대한 심사가 필요하다고 판단되는 경우 「국민건강보험법」 제62조에 따른 건강보험심사평가원(이하 “건강보험심사평가원”이라 한다)에 그 심사를 의뢰할 수 있다.
② 건강보험심사평가원은 제1항에 따른 의뢰를 받은 경우 보험계약자등의 입원적정성을 심사하여 그 결과를 수사기관에 통보하여야 한다.
③ 건강보험심사평가원은 입원적정성에 대한 체계적인 심사를 위하여 대통령령으로 정하는 바에 따라 그 기준을 마련하여야 한다. 이 경우 수사기관 등 대통령령으로 정하는 자와 사전에 협의하여야 한다.
보험사기방지 특별법 시행령
제3조의3(입원적정성 심사 기준 등)
① 「국민건강보험법」 제62조에 따른 건강보험심사평가원(이하 “건강보험심사평가원”이라 한다)은 법 제7조제3항 전단에 따라 법 제4조에 따른 보험계약자등의 입원이 적정한 것인지 여부(이하 “입원적정성”이라 한다)에 대한 심사 기준을 마련할 때에는 다음 각 호의 사항을 고려해야 한다.
1. 병력ㆍ건강상태 등 환자 개인의 특성
2. 입원치료의 유효성, 필요성 및 의학적 타당성
② 건강보험심사평가원은 법 제7조제3항 전단에 따라 입원적정성에 대한 심사 기준을 마련하거나 변경한 경우에는 그 내용을 건강보험심사평가원의 홈페이지에 공고해야 한다.
③ 법 제7조제3항 후단에서 “수사기관 등 대통령령으로 정하는 자”란 금융위원회 위원장, 「금융위원회의 설치 등에 관한 법률」에 따른 금융감독원 원장(이하 “금융감독원장”이라 한다), 검찰총장, 경찰청장 및 해양경찰청장을 말한다.
수사기관은 의료에 대해서는 문외한이기 때문에 심평원의 입원적정성 평가결과는 수사결과에 중요한 영향을 끼치게 됩니다.
진료기록 분석(입원적정성 평가) 준비방법
과다입원으로 인한 보험사기에 연루되어 입원적정성 평가를 하게 될 경우, 준비방법은 어떻게 될까요?
1. 입원내역 정리
금융감독원, 보험회사는 장기간 입원했거나 입원횟수가 많은 보험계약자를 보험사기 의심자로 고발합니다.
입원기간 별로 입원이 적정했는지 여부가 평가되므로, 먼저 입원기간 별로 ① 입원한 병원 ② 병명 ③ 입원한 사유( ex-인공고관절 수술 및 요양)을 정리합니다.
2. 진료기록 확보
입원내역이 정리가 되면, 입원한 각 병원에서 진료기록(진료기록부, 간호기록지, 입퇴원 확인서, 외출기록지)를 빠짐없이 확보합니다.
입원당시 환자의 몸 상태에 대해 객관적으로 기록된 각종 영상자료, 검사결과지 등도 확보합니다. 입원환자들은 입원한 병원 외에 다른 전문병원에 외진을 다니는 경우가 많은데, 이 경우 입원기간 동안 외진을 다닌 병원의 진료기록도 확보합니다.
특히 입원을 하게 된 직접 원인은 아니지만, 편마비, 당뇨, 신장병과 같이 몸 상태에 지속적으로 영향을 주는 만성질환으로 입원이 필요했던 사정이 있다면 이 상병들의 진료기록을 확보합니다.
3. 소견서·타 기관의 의료자문서 제출
심평원은 환자를 대면하지 않고 진료기록만으로 입원 적정성 여부를 평가하기 때문에, 환자의 상태를 직접 진단하고 입원여부를 결정한 입원병원 주치의의 소견은 존중되어야 할 필요가 있습니다. 주치의로부터 입원기간 당시 환자의 몸상태·입원이 필요했는지 여부에 대한 소견서를 확보하여 제출합니다.
주치의 소견서 외 다른 대학병원 전문의, 진료기록 분석기관 등에 입원적정성 여부 평가를 의뢰하여 확보한 의료자문서도 제출할 필요가 있습니다.
입원보험금 사기사건은 의학적 지식이 필요하다는 특수성으로 인해, 입원적정성 평가에 적극적으로 대응하는 것이 중요합니다. 앞서 말슴드린 진료기록과 자문서, 소견서를 확보하여 수사기관에 제출하고, 입원의 필요성이 있었음을 강조하여야 합니다.
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