보험 소송의 쟁점(27) 

1. 보험약관의 설명의무가 면제되는 경우와 관련하여, 충분히 예상할 수 있던 사항에 대한 판시를 살펴보고자 하는데, 대법원은 '이러한 명시·설명의무가 인정되는 것은 어디까지나 보험계약자가 알지 못하는 가운데 약관의 중요한 사항이 계약 내용으로 되어 보험계약자가 예측하지 못한 불이익을 받게 되는 것을 피하고자 하는데 그 근거가 있으므로, 약관에 정하여진 사항이라고 하더라도 거래상 일반적이고 공통된 것이어서 보험계약자가 별도의 설명 없이도 충분히 예상할 수 있었던 사항이거나 이미 법령에 의하여 정하여진 것을 되풀이하거나 부연하는 정도에 불과한 사항이라면, 그러한 사항에 대하여까지 보험자에게 명시·설명의무가 있다고는 할 수 없다.'라는 판시(대법원 2004. 4. 27. 선고 2003다 7302 판결)를 통하여 기준을 세워 주었습니다. ​

2. 위 1. 항의 사안에서는 무보험 자동차 상해보상 특약의 보험금 산정 기준이 문제가 되었던 바, 대법원은 '무보험 자동차에 의한 상해보상 특약의 보험자는 피보험자의 실제 손해액을 기준으로 위험을 인수한 것이 아니라 보통약관에서 정한 보험금 지급기준에 따라 산정된 금액만을 제한적으로 인수하였을 뿐이어서 그 특약에 따른 보험료도 대인배상 Ⅱ에 비하여 현저히 저액으로 책정되어 있고, 이 사건 보험금 산정기준이 급부의 변경, 계약의 해제 사유, 피고의 면책, 원고 측의 책임 가중, 보험사고의 내용 등에 해당한다고 보기 어려울 뿐만 아니라 보험자에게 허용된 재량을 일탈하여 사회통념상 용인할 수 있는 한도를 넘어섰다고 보기도 어려우며, 만약 원고 1이 이 사건 보험계약 체결 당시 그 구체적인 산정기준이나 방법에 관한 명시·설명을 받아서 알았다고 하더라도 이 사건 특약을 체결하지 않았을 것으로는 보이지 않고, 나아가 이러한 산정기준이 모든 자동차 보험회사에서 일률적으로 적용되는 것이어서 거래상 일반인들이 보험자의 설명 없이도 충분히 예상할 수 있었던 사항이라고도 볼 수 있는 점 등에 비추어 보면, 위의 무보험 자동차에 의한 상해보상 특약에 있어서 그 보험금액의 산정기준이나 방법은 약관의 중요한 내용이 아니어서 명시·설명의무의 대상이 아니라고 보는 것이 옳다.'라는 판시를 통하여 2심 판결을 파기하였습니다. ​

3. 또한 평균적인 보험 고객이 실제로 예상할 수 있는 것이었는지를 판단한 사례에 대하여 살펴보고자 하는데, '외과적 수술, 그 밖의 의료처치로 인한 손해를 보상하지 아니한다.'라는 면책 약관과 관련하여, 대법원은 '면책조항의 취지에 비추어 볼 때, 특정 질병 등을 치료하기 위한 외과적 수술 등으로 인하여 증가된 위험이 현실화된 결과 상해가 발생한 경우에는 위 면책조항 본문이 적용되어 보험금 지급 대상이 되지 아니하고, 외과적 수술 등의 과정에서 의료과실에 의하여 상해가 발생하였는지 여부는 특별한 사정이 없는 한 위 면책조항의 적용 여부를 결정하는 데 있어서 고려할 요소가 되지 아니한다.'는 취지의 판결(대법원 2013. 6. 28. 선고 2013다 22058 판결)을 통하여 기준을 세워 주었습니다. ​

4. 위 3. 항의 사안에서 중요했던 판시 내용은 '특정 질병 등을 치료하기 위한 외과적 수술 등의 과정에서 의료과실이 개입되어 발생한 손해를 보상하지 않는다는 것은 일반인이 쉽게 예상하기 어려우므로, 약관에 정하여진 사항이 보험계약 체결 당시 금융감독원이 정한 표준 약관에 포함되어 시행되고 있었다거나 국내 각 보험회사가 위 표준 약관을 인용하여 작성한 보험약관에 포함되어 널리 보험계약이 체결되었다는 사정만으로는 그 사항이 ‘거래상 일반적이고 공통된 것이어서 보험계약자가 별도의 설명 없이 충분히 예상할 수 있었던 사항’에 해당하여 보험자에게 명시·설명의무가 면제된다고 볼 수 없다.'인바, 보험금 청구를 기각한 2심 판결을 파기하였습니다.