최근 몇년간 요양기관과 관련된 의료행정 분야에서 가장 두드러진 쟁점들은
대부분 실손보험과 관련된 분쟁이었습니다.
실손보험은 구조상 질병보험 등과는 달리 특정 질환, 증상 등을 약관으로 막기는 어렵기에
심평원측에서 의학적으로 타당하지 않은 행위라는 걸 입증해 주길 바랐고
주로 임의비급여, 입원적정성 등이 문제가 되었습니다.
제가 심평원에 있을때도 실손보험사에서의 민원 등에 대해서는
모두가 건드리고 싶어하지 않았는데 그 이유는
감독기관도 다르기도 하고 정치적인 문제들도 많이 엮여있기도 했습니다.
특히 실손보험쪽 손을 들어주게 되면
요양기관의 반발도 엄청날 뿐더러
환자들의 반발도 엄청난 상황들이 벌어지는데
그렇다고 건보재정과 관련있는가? 는 또 아닌 문제가 되기도 했구요
금융위 입장이긴 하네요;;
물론 그런 바람과는 별개로
세상에서 가장 큰 쟁점이 돈인데다
보험사 재정악화의 주범이 실손보험이라는 것은 모두가 아는 사실이라
어떻게든 실손보험 누수를 줄여보겠다는 보험사의 행보를 무시하기는 어려웠기에
임의비급여로 다툼이 된 맘모톰 등이 있었죠
보험사에서 단순히 심평원에 민원제기 등만으로는 그 목적달성이 어려운것을 알고
선택한 것이 바로 직접 소송입니다.
다만 보험사는 의료기관에 돈을 청구할 직접적인 권리는 없죠
그래서 나온 것이 바로 민법상 채권자대위의 법리입니다.
즉 보험사가 환자에게 돈을 줬고 그걸 환급받아야 하는데
환자도 병원에서 돈을 환불받아야 하니 보험사가 직접 병원에서 돈을 환불받겠다.
정도의 논리라고 보시면 됩니다.
다만 채권자대위에 있어서는 요건 중 하나가 채권보전의 필요성이라고 하여
직접 받을 필요가 있는지를 따지며 무자력 또는 특정채권에서의 필요성 등을 따지게 됩니다.
보험사들이 특정채권이며 채권자대위의 필요성이 있다고 하여 요양기관들을 상대로 마구잡이로 소송을 제기하게 되는데, 결국 작년에 보험사에 채권자대위권이 인정되지 않는다는 결론이 나왔습니다.
이 소송에 따라 관련된 소송들이 정리중이긴 합니다만
실손보험 제도가 존재하고 악용하는 병원과 그를 핑계로 소송하는 보험사가 있는 이상
분쟁이 끝나지는 않을것 같습니다.
2019다229202 손해배상(기) (가) 파기자판
[채권자인 보험자가 채무자인 피보험자에 대한 보험금 상당의 부당이득반환채권을 보전하기 위하여 채무자를 대위하여 요양기관의 채무자에 대한 임의 비급여 진료행위가 무효임을 이유로 제3채무자인 요양기관을 상대로 진료비 상당의 부당이득반환을 대위청구한 사안]
◇2. 실손의료보험자는 피보험자에 대하여 기 지급한 보험금 상당의 부당이득반환채권을 갖고 피보험자는 요양기관에 대하여 기 지급한 진료비 상당의 부당이득반환채권을 갖게 된 경우, 채권자인 보험자가 금전채권인 부당이득반환채권을 보전하기 위하여 채무자인 피보험자를 대위하여 제3채무자인 요양기관을 상대로 진료비 상당의 부당이득반환채권을 행사하는 형태의 채권자대위소송에서 채무자가 자력이 있는 때에 보전의 필요성을 인정할 수 있는지(=소극) 3. 피보전채권인 보험자의 피보험자에 대한 부당이득반환채권과 대위채권인 피보험자의 요양기관에 대한 부당이득반환채권 사이에 보전의 필요성이 있다고 할 수 있을 정도의 밀접한 관련성이 인정되는지 여부(=소극)
4. 보험자가 요양기관의 위법한 임의 비급여 진료행위가 무효라는 이유로 자력이 있는 피보험자의 요양기관에 대한 권리를 대위하여 행사하는 것은 피보험자의 자유로운 재산관리행위에 대한 부당한 간섭인지 여부(= 적극)
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