보험 소송의 쟁점(3) 

1. 보험 약관의 객관적 의미를 살펴보는 해석 통제와 관련하여, 참고할 만한 대법원의 판결(대법원 2018. 7. 24. 선고 2017다 256828 보험금 판결)이 있어 소개를 해 보고자 하는데, 사실관계와 관련하여 원고가 대장 내시경 검사를 받던 중 직장에서 크기가 1㎝ 미만인 용종이 발견되어 용종 절제술을 받았고, 병리 전문 의사가 실시한 조직 검사 결과를 토대로 갑의 주치의인 임상의사가 위 용종에 관하여 '직장의 악성 신생물'이라는 진단서를 발급하였는데, 위 용종이 갑 및 그 배우자인 을이 병 보험회사 등과 체결한 보험계약의 약관에서 정한 '암'에 해당하는지 문제 된 사안이었습니다.

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2. 사안의 경우 원고의 배우자 소외 1은 1998. 9. 5. 피고 xxxx 보험 주식회사와 사이에 피보험자 및 수익자를 원고로 하여 '무배당 뉴◇◇◇신한 건강보험'을 체결하였는데, 위 보험 계약의 약관에서 '암'의 정의에 관하여는, '암'이란 '한국 표준질병·사인분류의 기본 분류에 있어서 악성 신생물로 분류되는 질병(별표 3, “악성 신생물 분류표” 참조)을 말한다'라고 규정하고, 그 별표 3(악성 신생물 분류표)에서는, 악성 신생물로 분류되는 질병은 제3차 개정 한국 표준질병, 사인분류 중 다음에 적은 질병을 말한다고 하면서, 그중 하나로 분류번호 'C15-C26'에 해당하는 소화기관의 악성 신생물을 들고 있고, 제4차 개정 이후 한국 표준질병, 사인분류에서 추가로 분류표에 해당하는 질병이 있는 경우에는 그 질병도 포함한다고 규정하고 있었습니다.

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3. 위 사건에서 대법원은 '보험약관은 신의성실의 원칙에 따라 해당 약관의 목적과 취지를 고려하여 공정하고 합리적으로 해석하되, 개개 계약 당사자가 기도한 목적이나 의사를 참작하지 않고, 평균적 고객의 이해 가능성을 기준으로 보험단체 전체의 이해관계를 고려하여 객관적ㆍ획일적으로 해석하여야 한다. 위와 같은 해석을 거친 후에도 약관 조항이 객관적으로 다의적으로 해석되고, 그 각각의 해석이 합리성이 있는 등 당해 약관의 뜻이 명백하지 아니한 경우에는 고객에게 유리하게 해석하여야 한다.'라는 판시를 통하여 기준을 제시하였습니다.

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4. 위 사건에서 대법원은 원고의 상고를 인용하면서 원고의 청구를 기각한 항소심 판결을 파기하였는데, 약관 규정의 취지는 보험계약 체결 당시 고시된 한국 표준질병·사인분류에 따라 '암'에 해당하는지를 정하되, 보험계약 체결 당시에는 악성 신생물로 보지 않던 것이라도 보험사고의 발생 시점, 즉 해당 질병의 진단 확정 시를 기준으로 가장 최근에 개정·고시된 한국 표준질병·사인분류에서 새롭게 악성 신생물로 포함하면, 이를 악성 신생물로 보아 보험금을 지급하겠다는 의미로 보아야 하고, 보험약관 해석의 관점에서, 이 사건 각 보험계약의 약관에서 보험사고 또는 보험금 지급액의 범위를 정하는 기준으로 규정한 제3차 개정 한국 표준질병·사인분류의 분류 기준과 그 용어에 충실하게, 이 사건 종양을 악성 신생물로 분류되는 질병인 암으로 보는 해석도 충분히 가능하고, 그러한 해석의 객관성과 합리성도 인정된다는 근거를 들었는데, 약관의 규제에 관한 법률 제5조 제2항의 '약관의 뜻이 명백하지 아니한 경우에는 고객에게 유리하게 해석되어야 한다.'라는 해석에도 충실한 판시라 할 것입니다.