사무장병원이 자동차보험 진료비를 받은 것도 사기인가요 

안녕하세요 [서울대] 법무법인 도모 대표변호사 고준용입니다.

최근 비의료인이 의료인 명의만 빌려 병원을 운영하는 이른바 사무장병원 수사가 이어지면서, 의료법 위반뿐 아니라 보험금과 진료비를 받아낸 부분까지 사기죄로 함께 입건되는 사례가 늘고 있습니다.

제가 상담한 분들 중에는 “의사를 고용해서 진짜 진료를 했는데 사기일 리가 없다”, “교통사고 환자 진료비는 보험회사가 주는 것이니 건강보험과는 다르다”고 생각하는 경우가 많았습니다. 반대로 “사무장병원이니 받은 진료비는 전부 사기”라고 단정하고 고소를 준비하는 보험사 쪽 분들도 있었습니다. 두 생각 모두 절반만 맞고, 어떤 보험에서 어떤 방식으로 돈을 받았는지에 따라 결론이 갈립니다.

최근까지 이어지는 대법원 판례는 사무장병원이 받은 돈이라고 해서 일률적으로 사기로 보지 않고, 그 돈을 지급하는 보험의 성격과 지급 의무의 근거에 따라 기망 여부를 따로 판단합니다. 자동차보험 진료수가는 그 판단에서 건강보험 요양급여와 다르게 취급됩니다.

아래에서는 사무장병원이 자동차보험 진료비를 청구해 받은 것이 어떤 경우에 사기가 되고 어떤 경우에 되지 않는지, 그리고 수사를 받게 되었을 때 무엇부터 확인해야 하는지 판례를 중심으로 살펴보겠습니다.

1. 비의료인이 의료인 명의로 병원을 열면 그 자체로 의료법 위반입니다

사무장병원은 개설 자체가 범죄이고, 진료비 사기 여부는 그다음 별도 문제입니다.

의료법 제33조 제2항은 의사·치과의사·한의사·조산사, 국가나 지방자치단체, 의료법인 등 일정한 자격을 갖춘 사람만 의료기관을 개설할 수 있다고 정하고 있습니다. 이 자격이 없는 일반인이 병원을 개설하거나 운영하면 의료법 제87조에 따라 10년 이하의 징역 또는 1억원 이하의 벌금에 처해집니다.

실무에서 오해가 많은 부분은 “의사를 고용해 그 명의로 개설신고를 했으니 적법하다”는 생각입니다. 대법원은 비의료인이 자금을 투자해 시설을 갖추고 자격 있는 의료인을 고용해 그 명의로 개설신고를 한 행위를 형식만 적법하게 꾸민 것일 뿐 실질적으로는 비의료인이 의료기관을 개설한 것으로 봅니다. 개설신고 명의인인 의료인이 직접 진료했더라도 달라지지 않고, 소비자생활협동조합 명의를 빌린 경우에도 같습니다(대법원 2014. 8. 20. 선고 2012도14360 판결 등).

따라서 “사무장병원이 자동차보험 진료비를 받은 것도 사기인가”라는 질문은 두 단계로 나누어야 합니다. 첫째, 병원을 개설한 것 자체는 의료법 위반으로 처벌됩니다. 둘째, 그 병원이 보험회사에서 진료비를 받은 행위가 별도로 사기가 되는지는 보험회사를 속였다고 볼 수 있는지, 즉 기망이 있었는지에 달려 있습니다.

사무장병원이라는 사실만으로 의료법 위반은 성립하지만, 진료비 사기는 별도로 기망이 인정되어야 성립합니다.

2. 자동차보험 진료수가 청구는 원칙적으로 사기의 기망이 되지 않습니다

교통사고 환자를 실제로 진료했다면, 보험사는 개설 위반을 이유로 지급을 거부할 수 없습니다.

사기죄의 핵심은 상대방을 속여 착오에 빠뜨리고 그 착오로 재산을 내놓게 하는 것입니다. 그래서 사무장병원이 “우리 병원은 의료법에 어긋나게 개설됐다”는 사실을 알리지 않고 진료비를 청구했더라도, 그 사실을 알았다면 보험사가 돈을 주지 않았을 것인지가 쟁점이 됩니다. 이 점에서 대법원은 자동차보험을 다음과 같이 판단했습니다.

설령 개설자격이 없는 비의료인이 의료법 제33조 제2항을 위반하여 개설한 의료기관이라고 하더라도, 면허를 갖춘 의료인을 통해 피해자에 대한 진료가 이루어지고 보험회사 등에 자동차손해배상 보장법에 따라 자동차보험진료수가를 청구한 것이라면 보험회사 등으로서는 특별한 사정이 없는 한 그 지급을 거부할 수 없다(대법원 2018. 4. 10. 선고 2017도17699 판결).

이렇게 보는 이유는 자동차보험 진료수가의 구조에 있습니다. 교통사고 피해자는 자동차손해배상 보장법 제10조 제1항에 따라 보험회사에 직접 보험금을 청구할 수 있고, 그중 진료수가에 해당하는 금액은 피해자의 선택에 따라 진료한 의료기관에 직접 지급하도록 청구할 수 있습니다. 의료기관의 청구는 피해자의 이 직접청구권에 근거한 것이어서, 의료기관에 지급되지 않더라도 실제 사고로 손해가 발생해 진료가 이루어졌다면 그 돈은 어차피 피해자에게 지급되어야 하는 성질입니다.

그러므로 병원이 의료법을 위반해 개설됐다는 사정은 보험사의 지급 의무에 영향을 주지 못하고, 이를 알리지 않았다고 해서 보험사가 착오에 빠졌다고 볼 수 없습니다. 같은 취지로 대법원 2018. 5. 15. 선고 2018도1299 판결도 사무장병원의 자동차보험진료수가 청구와 실손의료보험 관련 사기 공소사실에 대한 무죄 판단을 그대로 유지했습니다.

자동차보험 진료비는 ‘개설 위반 사실을 알리지 않았다’는 것만으로는 사기가 되지 않습니다.

3. 같은 병원이 건강보험 요양급여를 청구했다면 사기가 성립합니다

건강보험은 적법하게 개설된 요양기관만 청구할 수 있어서, 사무장병원의 청구 자체가 기망입니다.

사무장병원 수사에서 사기죄가 인정되는 전형적인 경로는 자동차보험이 아니라 국민건강보험공단에 대한 요양급여비용 청구입니다. 국민건강보험법은 의료법에 따라 개설된 의료기관만 요양기관으로 편입시켜 요양급여를 실시하게 하고, 요양기관이 공단에 직접 요양급여비용을 청구하도록 정하고 있기 때문입니다.

의료인의 자격이 없는 일반인이 개설한 의료기관이 마치 의료법에 의하여 적법하게 개설된 요양기관인 것처럼 국민건강보험공단에 요양급여비용의 지급을 청구하는 것은 국민건강보험공단으로 하여금 요양급여비용 지급에 관한 의사결정에 착오를 일으키게 하는 것이 되어 사기죄의 기망행위에 해당한다(대법원 2018. 4. 10. 선고 2017도17699 판결).

같은 판결이 인용하는 대법원 2016. 3. 24. 선고 2014도13649 판결도 같은 취지입니다. 즉 사무장병원은 요양급여를 받을 자격 자체가 없으므로, 자격이 있는 것처럼 청구해 받은 돈 전체가 사기의 이득액이 될 수 있습니다.

그래서 실무에서는 한 병원에서 같은 환자가 건강보험으로 진료받았는지, 자동차보험으로 진료받았는지에 따라 사기 여부가 갈립니다. 다만 교통사고 환자라도 건강보험 급여로 처리해 공단에 청구했다면 공단에 대한 요양급여 청구이므로 위 법리가 적용된다는 점을 주의해야 합니다.

사무장병원의 사기 위험은 자동차보험보다 건강보험 청구에서 훨씬 크게 나타납니다.

4. 실제 진료가 없거나 부풀린 청구는 별개로 사기가 되고, 형량은 이득액에 따라 달라집니다

‘특별한 사정’이 있으면 자동차보험 청구도 사기가 되고, 이득액이 커지면 특경법이 적용됩니다.

앞서 본 판례는 면허를 갖춘 의료인이 교통사고 환자를 실제로 진료했다는 것을 전제로 합니다. 진료하지 않은 것을 진료한 것처럼 꾸미거나, 하지 않은 치료나 과잉 진료를 포함해 청구했다면 개설 위반과 무관하게 청구 내용 자체가 허위여서 사기죄의 기망이 인정될 수 있습니다. 사무장병원이라는 이유로 사기가 면책되는 것이 아니라, 개설 위반 사실을 알리지 않은 것만으로는 기망이 되지 않는다는 의미입니다.

사기죄는 형법 제347조 제1항에 따라 20년 이하의 징역 또는 5천만원 이하의 벌금에 처해집니다. 이득액이 5억원 이상이면 특정경제범죄가중처벌법 제3조에 따라 3년 이상의 유기징역, 50억원 이상이면 무기 또는 5년 이상의 징역까지 가능합니다.

사무장병원 사건은 수년간 반복 청구가 누적되기 때문에 이득액이 단숨에 커지기 쉽고, 어느 보험의 청구가 사기에 해당하는지에 따라 이득액 산정이 크게 달라집니다. 그래서 같은 사건이라도 자동차보험 청구분이 이득액에서 빠지느냐가 적용 법조와 형량 구간을 가르는 실질적인 쟁점이 됩니다.

5. 수사는 이렇게 진행되고, 초기 진술이 이득액 산정의 방향을 정합니다

어떤 보험 청구를 사기로 볼 것인지는 수사 초기에 정리해 둔 자료로 결정됩니다.

사무장병원 사건은 통상 ①보험사 또는 건강보험공단의 신고·고소와 경찰 수사 개시(수원 지역 병원이라면 수원남부·수원중부경찰서 등) → ②압수수색 및 피의자 조사 → ③공소청(수원 관내 사건은 수원지방공소청) 송치 및 기소 → ④법원(수원지방법원) 재판의 순서로 진행됩니다. 이득액이 큰 사건은 구속 수사 가능성도 배제할 수 없습니다.

조사를 받게 되었다면 진술에 앞서 아래 순서로 정리해 두는 것이 좋습니다.

1. 병원의 의료기관 개설신고 명의, 자금 출처와 운영 구조, 직원 고용 관계를 시간순으로 정리합니다.

2. 환자별 청구 내역을 건강보험, 자동차보험, 실손의료보험으로 나누고 각 보험별 청구액과 지급액을 구분합니다.

3. 자동차보험 청구분은 면허 있는 의료인이 실제로 진료한 기록, 즉 진료기록부와 처방·치료 내역이 일치하는지 확인합니다.

이렇게 보험별로 구분한 자료가 있어야 사기의 이득액에서 자동차보험 진료수가 부분을 어떻게 다룰지 다툴 수 있고, 반대로 보험사 입장에서는 실제로 속은 부분이 어디인지를 특정할 수 있습니다.

마치며

사무장병원 문제는 “의사가 진료했으니 괜찮다”거나 “사무장병원이니 전부 사기”라는 한 줄 결론으로 정리되지 않아, 초기 대응이 엇나가는 경우가 많습니다.

수사를 받는 입장에서는 의료법 위반과 사기 혐의를 분리해서 다투어야 하고, 특히 자동차보험 청구분이 이득액에 잘못 포함되지 않았는지가 처벌 수위를 크게 좌우합니다. 반대로 피해를 주장하는 보험사나 환자 입장에서는 개설 위반 사실만으로는 사기를 주장하기 어렵고, 허위·과잉 청구 같은 별도의 기망 사실을 입증해야 합니다.

저는 의료기관 개설과 보험 청구를 둘러싼 사기 사건에서 수사를 받는 쪽과 피해를 주장하는 쪽 양쪽 사건을 모두 다뤄온 변호사로서, 어느 보험의 청구분인지에 따라 결론이 완전히 달라지는 것을 여러 번 보아 왔습니다.

혐의가 어디까지 사기로 평가될지 불확실하다면, 그게 바로 상담이 필요한 시점입니다. 이득액이 정해지기 전 초기에, 고준용 변호사를 찾아주시기 바랍니다.

자주 묻는 질문

Q. 사무장병원에서 의사가 실제로 교통사고 환자를 진료했다면 진료비를 받아도 사기가 아닌가요?

A. 원칙적으로 사기의 기망이 인정되지 않습니다. 대법원은 면허 있는 의료인이 실제 진료한 자동차보험 진료수가는 보험사가 특별한 사정이 없는 한 지급을 거부할 수 없다고 봅니다. 다만 의료법 위반 자체는 별도로 처벌됩니다.

Q. 사무장병원이면 자동차보험 진료비도 전부 환수당하나요?

A. 형사상 사기 성립 여부와 보험사의 민사상 청구는 별개 문제입니다. 사기가 되지 않는다고 해서 민사 분쟁까지 없다는 뜻은 아니므로 사건별로 따로 확인해야 합니다.

Q. 같은 병원인데 건강보험 청구는 왜 사기가 되나요?

A. 건강보험은 의료법에 따라 적법하게 개설된 요양기관만 요양급여비용을 청구할 수 있기 때문입니다. 자격이 없는데도 있는 것처럼 청구하는 것이 기망으로 평가됩니다.

Q. 실손의료보험 청구도 사기가 되나요?

A. 대법원은 병원이 개설 위반 사실을 알리지 않고 보험수익자에게 진료사실증명 등을 발급해 준 것만으로는 원칙적으로 기망이 아니라고 봅니다. 청구권자가 병원이 아니라 보험수익자이기 때문입니다.

Q. 진료하지 않은 치료를 청구했다면 어떻게 되나요?

A. 개설 위반과 무관하게 청구 내용이 허위이므로 사기죄가 성립할 수 있습니다. 이득액이 5억원 이상이면 특경법 가중처벌 대상이 됩니다.

Q. 경찰에서 연락이 왔는데 변호사는 언제 선임해야 하나요?

A. 첫 조사 전이 가장 좋습니다. 초기 진술이 어느 보험 청구를 사기로 볼지, 이득액을 얼마로 잡을지의 방향을 정하기 때문입니다.