[해결사례] 고지의무 위반 이유 암보험금 거절 → 지급 판결 

1. 사건의 개요

의뢰인은 수년 전 지인인 보험설계사의 권유로 암 진단비가 포함된 건강보험에 가입하였습니다. 가입 당시 의뢰인은 소화불량으로 동네 의원에서 위내시경을 받고 가벼운 위염 진단과 약 처방을 받은 적이 있었지만, 설계사로부터 "그 정도는 흔한 것이라 괜찮다"는 말을 듣고 청약서 질문표에 별다른 내용을 기재하지 않았습니다.

그로부터 2년여가 지난 뒤 의뢰인은 건강검진에서 갑상선암 진단을 받았습니다. 치료비 부담을 덜기 위해 진단보험금을 청구하였으나, 보험사는 조사 끝에 가입 전 위염 진료 사실을 알리지 않았다는 이유로 고지의무 위반을 들어 계약을 해지하고 보험금 지급을 거절한다고 통지하였습니다.

수년간 꼬박꼬박 보험료를 납부해 온 의뢰인은 정작 가장 필요한 순간에 보험금을 받지 못하게 되자, 보험사의 결정에 대응할 방법이 있는지 법률 상담을 요청하였습니다.

2. 사건의 리스크

의뢰인은 수년 전 지인인 보험설계사의 권유로 암 진단비가 포함된 건강보험에 가입하였습니다. 가입 당시 의뢰인은 소화불량으로 동네 의원에서 위내시경을 받고 가벼운 위염 진단과 약 처방을 받은 적이 있었지만, 설계사로부터 "그 정도는 흔한 것이라 괜찮다"는 말을 듣고 청약서 질문표에 별다른 내용을 기재하지 않았습니다.

그로부터 2년여가 지난 뒤 의뢰인은 건강검진에서 갑상선암 진단을 받았습니다. 치료비 부담을 덜기 위해 진단보험금을 청구하였으나, 보험사는 조사 끝에 가입 전 위염 진료 사실을 알리지 않았다는 이유로 고지의무 위반을 들어 계약을 해지하고 보험금 지급을 거절한다고 통지하였습니다.

수년간 꼬박꼬박 보험료를 납부해 온 의뢰인은 정작 가장 필요한 순간에 보험금을 받지 못하게 되자, 보험사의 결정에 대응할 방법이 있는지 법률 상담을 요청하였습니다.

3. 김상훈 변호사의 대응

본 사안을 단순한 "고지 누락" 문제가 아니라, "고지하지 않은 사실이 보험사고 발생에 영향을 미쳤는지 여부"를 핵심 쟁점으로 보고 대응 전략을 수립하였습니다.

우선 의뢰인의 청약서, 질문표, 가입 전후 진료기록, 보험사의 해지 통지서 등을 분석한 결과 다음과 같은 사정이 확인되었습니다.

✔ 고지하지 않은 사항은 단기간 약 처방으로 끝난 가벼운 위염으로, 갑상선 질환과는 발생 부위와 원인이 전혀 다른 점

✔ 가입 전 갑상선 관련 검사나 진료를 받은 사실이 전혀 없는 점

✔ 설계사가 해당 진료 이력을 고지하지 않아도 된다는 취지로 안내한 정황

이에 김상훈 변호사는 상법 제651조, 제655조 및 관련 대법원 판례를 근거로,

☑ 고지의무 위반 사실과 보험사고 사이에 인과관계가 없으므로 계약 해지와 별개로 보험금 지급 책임이 있다는 점

☑ 경미한 진료 이력을 설계사 안내에 따라 기재하지 않은 것을 고의 또는 중대한 과실로 단정하기 어렵다는 점

을 중심으로 법적 대응 방향을 설정하였습니다. 특히 진료기록 감정과 전문의 소견을 통해 위염과 갑상선암이 의학적으로 무관하다는 점을 구체적으로 입증하는 데 집중하였습니다.

4. 사건의 결과

법원은 의뢰인이 고지하지 않은 위염 진료 사실이 갑상선암 진단이라는 보험사고의 발생에 영향을 미쳤다고 볼 수 없으므로, 보험사는 계약 해지 여부와 관계없이 이번 보험사고에 대한 보험금을 지급할 책임이 있다고 판단하였습니다.

이에 따라

✔ 약관에서 정한 암 진단보험금 전액 지급 인정

✔ 지급 거절 시점 이후의 지연손해금 인정

이 이루어졌으며, 소송비용 역시 보험사가 부담하도록 판결되었습니다. 이를 통해 의뢰인은 치료비 부담을 덜고, 성실히 보험료를 납부해 온 계약자로서 정당한 권리를 되찾을 수 있었습니다.

5. 김상훈 변호사의 한마디

보험금 상담을 하다 보면 "보험사에서 고지의무 위반이라고 해서 그냥 포기했다"는 이야기를 정말 많이 듣게 됩니다. 보험사의 공식 통지서를 받으면 마치 최종 결론처럼 느껴지기 때문입니다.

그러나 고지의무 위반이 있었는지와 보험금을 받을 수 있는지는 별개의 문제일 수 있습니다. 숨긴 사실이 실제 보험사고와 관련이 있는지, 해지 절차와 기간은 제대로 지켜졌는지부터 차분히 따져 볼 필요가 있습니다.

✅ 보험사의 지급 거절 통지는 끝이 아니라 다툼의 시작일 수 있습니다. 포기하기 전에 반드시 정확한 법률 검토를 받아보시기 바랍니다.

도움이 필요하시면 언제든 상담 요청 주시기 바랍니다.
법무법인 도모

김상훈 변호사 올림