한의원 요양급여비용 환수처분 받았을 때 어떻게 대응해야 할까?

안녕하세요.

새로운 시대를 위한 새로운 로펌을 모토로,

새롭고 특수한 사건을 깊이 파고들고 있는

뉴로이어 법률사무소 한의사출신 김민지파트너변호사입니다.

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한의원을 운영하다 보면 국민건강보험공단이나 보건복지부의 조사를 통해 요양급여 청구내역에 문제가 있다는 지적을 받을 수 있습니다.

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만약 실제로 진료하지 않은 환자의 진료비를 청구했거나 급여기준과 다르게 청구한 사실이 명확하다면 이에 따른 책임을 피할 수 없는데요.

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하지만 1) 전산자료와 실제 진료내역이 일치하지 않는다는 이유만으로 부당청구로 판단되거나, 2) 일부 청구에 문제가 있었는데 전체 내역에 대해 의심을 받고 있다면 다투어봐야 하는 문제입니다.

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요양급여비용 환수처분은 금액이 상당한 경우가 많아 한의원 운영에도 직접적인 부담으로 이어질 수 있기 때문입니다.

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그래서 오늘은 한의원 요양급여비용 환수처분을 받았을 때 어떤 부분을 확인해야 하는지, 처분에 문제가 있다면 어떻게 대응할 수 있는지 자세히 말씀드리겠습니다.

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한의사 출신 김민지 파트너변호사님을 주축으로 실질적인 법률 조언을 드리고 있으니 관련 내용을 끝까지 집중해서 읽어보시기를 바랍니다.

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01. 한의원 요양급여비용 환수처분 어떻게 다퉈야 할까요?

요양급여비용 환수처분에 대응하려면 먼저 어떤 진료에 대해 부당청구로 판단되었는지부터 구체적으로 확인해야 합니다.

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실제 진료를 하지 않았는데 요양급여비용을 청구했거나 사실과 다른 내용으로 급여비용을 지급받았다면 환수 대상이 될 수 있는데요.

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다만 한의원을 운영하다보면 진료가 이루어진 날짜와 환자가 비용을 결제한 날짜가 다르거나 미수금을 나중에 정산하고, 전산 입력이 실제 진료 시점보다 늦게 이루어지는 등 여러 사정이 발생할 수 있습니다.

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따라서 실제 진료가 있었다면 전산자료나 수납내역이 일치하지 않더라도 다퉈볼 여지가 있습니다.

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이를 위해서는 진료기록부를 비롯해 카드결제내역, 현금영수증, 계좌이체내역, 예약 및 내원기록 등 당시 실제 진료가 이루어졌다는 사실을 확인할 수 있는 자료를 최대한 확보하는 것이 중요합니다.

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부당청구 명단 자체도 검토해야 합니다

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일부 대상에 대해서는 부당청구 사실이 인정되는 경우도 있는데 문제는 실제로 잘못한 부분보다 책임이 커지는 경우도 있다는 겁니다.

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이러한 경우에는 조사 과정에서 부당청구 대상 환자나 진료내역이 변경되지는 않았는지, 부당청구 대상이 아닌 환자가 포함되어 있지는 않은지 등을 하나씩 대조해볼 필요가 있는데요.

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결국 환수처분에 대응할 때는 문제 된 청구내역과 실제 진료자료를 하나씩 대조하면서 부당청구 여부와 환수금액 산정의 근거를 구체적으로 반박하는 작업이 필요합니다.

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각각 얼마가 환수대상인지 명확히 확인하여 산정된 금액이 적절한지를 다투는 것입니다.

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02. 일부 부당청구가 있었다면 환수처분 전체를 받아들여야 할까요?

환수처분을 다투는 과정에서는 실제 문제가 된 부분과 그렇지 않은 부분을 구분하는 과정이 중요하다고 말씀드렸습니다.

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인정되지 않는 부분에 해당하는 금액은 환수대상에서 제외되도록 하기 위해서인데요.

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요양급여비용 환수처분은 일정 금액을 반환하도록 하는 금전적인 처분이라는 특성이 있기 때문에, 사안에 따라서 부당청구로 인정되는 범위와 그렇지 않은 범위를 구분하여 불이익을 줄이는 게 가능합니다.

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따라서 실제로 일부 잘못된 청구가 있었다는 이유만으로 보건복지부나 건강보험공단이 산정한 전체 환수금액을 곧바로 인정할 필요는 없습니다.

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먼저, 각 부당청구 사유가 실제로 인정되는지, 해당 사유에 대응하는 환수금액을 구분할 수 있는지, 공단의 계산방식에 오류는 없는지를 각각 확인해야 하는데요.

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이러한 결과에 따라 환수처분 자체의 취소를 주장하거나, 적어도 근거가 부족한 청구내역에 해당하는 환수금액을 제외하도록 다투어야 합니다.

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환수처분을 받은 이후에는 이의신청을 비롯해 사안에 따라 행정심판이나 행정소송 등의 방법으로 처분을 다툴 수 있는데요.

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이때 중요한 건, 실제 진료내역과 공단의 조사자료를 비교하여 무엇이 잘못되었고 어느 금액까지 잘못 산정되었는지를 객관적인 자료로 보여주는 것입니다.

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이 과정에 있어서 의료 현장의 특수성을 정확히 이해하고 있는 변호사의 도움을 받는 게 유리하다고 말씀드립니다.

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의뢰인분들이 남겨주신 소중한 후기입니다 :)

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한의원 요양급여비용 환수처분 취소나 일부 처분 대상을 제외하기 위해서는 상당한 입증이 필요하기 때문에 혼자서는 대응이 어렵습니다.

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이 경우에는 처분을 받은 초기부터 공단이 제시한 부당청구 사유와 환수금액 산정내역을 꼼꼼하게 분석하고 대응할 수 있는 전문가가 필요한데요.

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한의사출신 변호사인 제가 직접 의료 관련 분쟁을 전문적으로 담당하고 있으니 도움이 필요하다면 언제든 말씀해주시기 바랍니다.

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의뢰인의 상황을 고려하여 불이익을 최소한으로 줄일 수 있도록 도와드리도록 하겠습니다.

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긴 글 읽어주셔서 감사합니다.

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