자동차보험 치료기간 8주, 한의원 과잉진료 손해배상청구 어떻게 방어해야 할까?

안녕하세요

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뉴로이어 법률사무소 한의사출신 김민지파트너변호사입니다.

의료·헬스케어 사건을 담당하고 계신

한의사 출신 김민지 변호사님입니다 :)

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최근 보험사에서 한의원을 대상으로 과잉진료에 대한 손해배상청구를 진행하는 경우가 적지 않게 발생하고 있는데요.

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특히 국토교통부의 ​'자동차손해배상 보장법 시행령 및 시행규칙 개정안'을 토대로 경상환자 치료기간을 8주로 주장하고 있는 상황입니다.

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치료기간 8주 초과 시 보험사에서 추가자료 제출 및 심사를 요구하고 과잉진료를 문제 삼아서 민사소송을 거는 사례들도 확인되고 있는데요.

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보험사에서 심평원의 진료비 조정이나 삭감 결정을 이유로 무분별하게 손해배상청구를 하는 경우도 있어서 원장님들의 걱정이 많습니다.

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실제로, 최근에는 저희가 보험사에서 손해배상청구를 당한 한의원 원장님들 도와서 소취하를 이끌어내기도 했는데요.

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지금부터는 보험사에서 과잉진료를 이유로 손해배상청구를 제기할 때 어떻게 방어해야 하는지를 말씀드리겠으니 꼼꼼히 읽어보시기 바랍니다.

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의뢰인이셨던 한의원 원장님께서

소취하에 대한 감사 의미로 공진단을 보내주셨습니다 :)

01. 자동차보험 치료기간 8주,

어떤 쟁점이 있을까?

자동차손해배상 보장법 시행령 및 시행규칙 개정안에서의 주요 내용은 다음과 같습니다.

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"경상환자의 통상적인 치료기간을 8주로 설정하고 그 이상 치료를 받으려면 보험사에 추가 서류를 제출해서 심사를 받아야 한다."

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그러나 자동차보험 치료기간 8주라는 기간에 대한 명확한 근거가 부족하고 환자에게 비용 부담이 전가될 수 있다는 우려가 있는 상황인데요.

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이에 한의협은 “경상환자 8주 제한은 치료기간을 획일적으로 제한하고 의료인의 판단을 행정적으로 통제하며 환자에게 부담을 전가하는 제도”라고 입장을 밝혔습니다.

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이는 한의원과 한방병원이 이미 ‘자동차보험진료수가에 관한 기준’에 따라 엄격한 제한을 받고 있는 데에 따른 주장인데요.

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대응은 어떻게 해야 할까?

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현재 논의가 많은 사안이기에 법적으로 문제가 될 수 있는 한편으로 다투어 볼 가능성이 충분히 있다는 것을 뜻하기도 합니다.

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즉, 자동차보험 치료기간 8주 초과 시 보험사에서 과잉진료로 문제를 삼고 손해배상을 제기할 위험이 생겼는데요.

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아직 논란이 되고 있는 상황이므로 한의원 측에서도 치료의 타당성에 대해 논리적으로 반박하면 법적인 대응이 가능하다는 겁니다.

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다만 8주 초과에 대한 타당성을 입증하기 위해서는 법리적이 입증이 필요하기에 법률 검토가 필요하다는 말씀을 드립니다.

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02. 심평원의 삭감 결정,

보험사가 어떻게 나올 수 있을까?

한의원 원장님들이 환자들에 대한 적절한 진단과 입원치료를 시행했다면 보험사에서 보험금을 지급했을 텐데요.

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그 후 건강보험심사평가원이 진료비 적정성 평가 과정에서 일부 진료비를 조정하는 경우가 있습니다.

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이때 문제가 되는 것은 보험사에서 갑자기 입장을 바꿔서 과잉진료를 했다며 손해배상청구를 제기할 수 있다는 점입니다.

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마치 진료 자체가 위법하다는 점을 주장하고 심평원의 진료비 삭감이 마치 위법성을 뒷받침하는 자료인 것처럼 내세우는 것인데요.

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어떻게 방어해야 하나요?

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과잉진료 손해배상청구에 대해 방어하기 위해서는 진료 행위의 적절성에 대해 법리적으로 소명해야 합니다.

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저희는 심평원의 요양급여비용 심사기준이 건강보험 재정과 행정 운용을 고려해서 정해지고 있다는 점​을 법적 근거로 삼았는데요.

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이는 진료의 타당성과는 별개로 행정적, 내부적 성격에 해당하는 것임으로써 해당 진료에 대한 타당성이 문제가 되는 것은 아닙니다.

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진료의 타당성은 개별 환자의 증상, 경과, 통증 정도, 기능 장애 여부, 회복 속도, 치료 반응 등 구체적인 사정을 토대로 판단해야 하는데요.

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보험사에서 심평원 조정 결과만 내세워서 개별 환자별 진료 필요성에 대한 실질적 검토 없이 손해배상책임을 주장한다는 점을 짚어내는 것입니다.

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마지막으로 저희가 해당 전략을 토대로 손해배상청구소송에 대한 소취하를 이끌어낸 사례를 소개해드리겠으니 참고하시기 바랍니다.

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보험사 손해배상 청구

한의원 대리해 소취하 이끌어낸 사례

의뢰인 한의원 원장님은 교통사고 환자들의 상태에 따라 입원치료를 시행했고 보험사도 당시 보험금을 정상 지급했는데요.

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이후 건강보험심사평가원이 일부 진료비를 조정하자 보험사는 해당 입원치료가 불필요한 과잉진료였다고 주장하며 손해배상 소송을 제기했습니다.

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사건을 맡은 저희는 심평원 기준이 행정적·내부적 기준에 불과해 위법성 판단 기준이 될 수 없다는 점을 입증해나갔습니다.

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실제 진료의 타당성은 환자의 증상, 경과, 통증 등 개별 사정을 기준으로 판단되어야 한다는 점을 논리적으로 주장한 것인데요.

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또한 보험사가 과잉진료를 주장함에 있어서 입증해야 할 자료들이 부족하며 입원치료가 환자 상태에 따른 의료판단 범위 내에 있음을 밝혔습니다.

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저희가 준비서면을 제출한 이후 보험사는 소송 진행이 어렵다고 판단했고 결국 소를 취하하며 사건은 약 3개월 만에 신속히 종결되었습니다.

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다시 정리해드리겠습니다

자동차보험 치료기간 8주에 대해 활발하게 논의가 되고 있는 만큼 법적인 문제가 발생할 소지가 높은 상황인데요.

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이런 상황에서 자칫 잘못 대응했다가는 한의원에서 억울하게 손해배상책임을 지게 될 수도 있으므로 철저히 대응해야 합니다.

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저희는 실제로 이 사건에서 성공적인 사례를 보유하고 있으며 한의사 출신 김민지 변호사님께서 사건을 면밀히 검토하고 있는데요.

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해당 사안을 최대한 면밀히 검토해서 꼭 필요한 조력을 드리겠으니 도움이 필요한 분들께서는 언제든 편하게 연락주시기 바랍니다.

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절실한 분들이 다시 온전한 일상으로 돌아가실 수 있도록 저희가 최선을 다해서 도와드리겠습니다.

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긴 글 읽어주셔서 감사합니다.

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