건강보험심사평가원 감액, 한의원 과잉진료 손해배상청구로 이어진다면?

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뉴로이어 법률사무소 한의사출신 김민지파트너변호사입니다.

뉴로이어 법률사무소의

한의사 출신 김민지 변호사님입니다.

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최근 보험사가 한의원을 상대로 과잉진료를 이유로 손해배상청구를 제기하는 사례가 발생하고 있습니다.

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특히 국토교통부의 ‘자동차손해배상 보장법 시행령 및 시행규칙 개정안’ 이후 경상환자 치료기간을 8주로 제한하는 기준이 문제가 되고 있는데요.

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치료가 8주를 초과하면 보험사가 추가 자료를 요구하거나 심사를 진행하며 과잉진료를 문제로 민사소송까지 이어지는 경우도 확인되고 있습니다.

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여기에 더해 심평원의 진료비 조정 또는 삭감 결과를 근거로 손해배상 책임을 주장하는 사례도 늘어나면서 부담이 커지고 있는 상황인데요.

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저희 역시 건강보험심사평가원 감액을 이유로 보험사가 과잉진료 손해배상청구를 건 사례에서 소취하를 이끌어낸 경험을 보유하고 있습니다.

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지금부터 보험사의 과잉진료 손해배상청구에 어떻게 대응해야 하는지를 자세히 설명해드리겠으니 집중해보시기 바랍니다.

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의뢰인이셨던 한의원 원장님께서

소취하에 대한 감사 의미로 공진단을 보내주셨습니다 :)

01. 자동차보험 치료기간 8주,

핵심 쟁점은 무엇인가

개정안의 주요 취지는 경상환자의 통상 치료기간을 8주로 보고 이를 초과할 경우 추가 심사를 거치도록 하는 데 있습니다.

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문제는 해당 기준이 의료 현실을 충분히 반영하지 못하고 획일적으로 적용될 여지가 있다는 점인데요.

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환자의 상태와 회복 경과는 개별적으로 차이가 있음에도 불구하고 일률적인 기준이 적용되면 치료 필요성이 충분히 반영되지 않을 수 있습니다.

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이와 관련하여 의료계에서도 치료 판단에 대한 자율성을 제한하고 환자에게 부담이 전가될 수 있다는 우려를 제기하고 있는데요.

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어떻게 대응해야 할까요?

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결국 8주 초과 치료가 곧바로 과잉진료로 단정되는 것은 아니며 의료기관 입장에서는 치료의 필요성과 타당성을 구체적으로 설명해야 합니다.

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해당 사안은 아직 해석과 적용이 정리되지 않은 영역이기 때문에 충분히 다툴 여지가 있다는 점을 말씀드립니다.

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한의원과 한방병원은 이미 ‘진료수가에 관한 기준’을 지켜야 하는 상황이므로 이를 철저히 지켰다는 점을 토대로 소명하는 것인데요.

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즉, 보험사의 과잉진료 손해배상청구로 이어진 경우에는 치료 필요성에 대한 철저한 입증이 반드시 필요합니다.

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02. 심평원 삭감 결정,

보험사의 주장과 대응 전략

진료 당시에는 보험금이 지급되었더라도 이후 심평원 평가 과정에서 일부 비용이 조정되는 경우가 있습니다.

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이때 보험사가 입장을 변경하여 과잉진료를 주장하며 손해배상청구를 제기할 수도 있는데요.

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특히 심평원의 삭감 결과를 근거로 진료 자체가 부당했다는 취지로 확대 해석하는 경우가 많습니다.

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이런 상황에서는 심평원의 진료비 삭감이 진료의 타당성에 의문을 제기한다고 볼 수 없다는 점을 다투어야 합니다.

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어떻게 대응해야 하나요?

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심평원 기준은 행정적·재정적 판단 요소를 반영한 내부 기준에 가깝고 개별 진료의 적법성 판단 기준으로는 적절치 않다는 점을 짚어야 합니다.

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실제 진료의 타당성은 환자의 증상, 통증 정도, 회복 경과, 치료 반응 등 구체적인 의료적 사정을 중심으로 판단되어야 하는데요.

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보험사가 이러한 개별 사정을 충분히 검토하지 않은 채 일률적으로 책임을 주장한다면 이를 법리적으로 반박해야 합니다.

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실제 치료가 타당하게 이뤄졌다는 점을 강조하고 보험사의 주장에 설득력이 없다는 것을 논리적으로 설명하는 것입니다.

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저희가 이러한 전략을 통해 한의원 과잉진료 손해배상청구에 대해 방어한 사례를 소개해드리겠으니 조금만 더 집중해주시기 바랍니다.

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보험사 손해배상 청구,

한의원 대리해 소취하 이끌어낸 사례

의뢰인이신 한의원 원장님은 교통사고 환자들의 상태에 따라 입원치료를 시행했고 보험사도 보험금을 정상적으로 지급했는데요.

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이후 건강보험심사평가원이 일부 진료비를 조정하자 보험사는 과잉진료를 주장하며 손해배상소송을 제기했던 사례입니다.

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저희는 심평원 기준이 곧 위법성 판단 기준이 될 수 없다는 점을 입증하기 위해 법리적인 소명을 준비했는데요.

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환자의 상태와 치료 경과를 기준으로 진료의 필요성을 구체적으로 정리했고 보험사의 주장에 필요한 입증이 부족하다는 점도 함께 지적했습니다.

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그 결과 보험사는 소송 유지가 어렵다고 판단했고 약 3개월 만에 소를 취하하면서 사건이 마무리되었습니다.

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다시 정리해드리겠습니다

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자동차보험 치료기간 8주 기준은 현재 다양한 해석이 존재하는 만큼 분쟁으로 이어질 가능성이 높은 사안입니다.

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또, 이에 따라 건강보험심사평가원 감액을 이유로 보험사에서 부당하게 과잉진료 손해배상청구를 진행할 수도 있는 사안인데요.

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이 과정에서 대응을 잘못할 경우에는 한의원 원장님들이 불필요한 손해배상 책임을 부담하게 될 위험도 있습니다.

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그래서 저희는 초기 단계부터 진료의 타당성을 입증하고 보험사의 주장을 반박하기 위한 근거를 철저히 준비하고 있습니다.

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저희는 한의원 출신 김민지 변호사님께서 유사 사건에 대한 대응 경험과 한의사로서의 의학적인 관점을 통해 사건을 바라보고 있는데요.

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의뢰인의 입장에서 전문적인 법률조력을 드리기 위해서 최선을 다하고 있으니 필요하신 경우 언제든 편하게 문의 주시기 바랍니다.

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긴 글 읽어주셔서 감사합니다.

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