임의비급여를 근거로 한 보험회사의 채권자 대위권 주장 

1. 최근 보험회사에서는 요양기관에서 시술한 특정 시술 등에 대하여 신의료 기술 평가를 통과하지 못했다는 이유로 자신이 피보험자들에게 지급한 보험금을 반환청구할 수 있다면서 피보험자들이 요양기관에 지급한 금원에 대하여 채권자 대위권을 근거로 하여 반환 청구를 하는 사례가 많이 늘어나고 있는데, 최근에는 맘모톰과 관련하여 일반외과, 페인 스크램블러와 관련하여 정형외과나 신경외과에서 문제가 일어나고 있는 중입니다.

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2. 위와 같은 소송에서 보험회사는 기본적으로 임의비급여 행위라는 주장을 하는데, 간략하게 요양, 법정, 임의비급여에 대하여 살펴보면, ⓵ 의료법에 따라 개설된 의료기관은 요양기관으로서 건강보험의 보험자인 국민건강보험공단을 대신하여 가입자 등에게 건강보험의 주된 보험급여인 요양급여를 실시하고, 요양기관에서 제외되지 아니하는 한 정당한 이유 없이 요양급여를 거부하지 못하고, ⓶ 보건복지부장관은 요양급여의 기준을 정할 때 업무나 일상생활에 지장이 없는 질환에 대한 치료 등 보건복지부령으로 정하는 사항은 요양급여대상에서 제외되는 사항으로 정할 수 있으며, 이를 비급여라고 하며, ⓷ 요양기관은 가입자 등에게 본인부담액으로서 요양급여사항 또는 비급여 사항을 청구하여 지급받는 외에 입원보증금 등 다른 명목(청구가 가능한 법정 비급여에 대응하여 임의 비급여라 합니다)으로 비용을 원칙적으로 청구하여서는 안 되는 것은 맞습니다.

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3. 다만 신의료기술 평가가 통과되지 않았다고 하여 바로 임의비급여가 되는 것이 아닌데, 만일 임의비급여라고 하더라도 대법원은 “‘사위 기타 부정한 방법으로 보험급여비용을 받은’이라 함은 요양기관이 요양급여기준과 진료수가기준에서 정한 기준과 절차에 따르지 아니하고 임의로 비급여 진료행위를 하고 수진자 본인과 사이에 보험비급여로 하기로 상호 합의하여 그 진료비용 등을 수진자 본인으로부터 지급받은 경우에도 위 각 기준에 위반되는 것으로서 이에 해당한다고 할 것이고, 그 합의과정에서 요양기관이 수진자를 기망하지 아니하였다고 하여 달리 볼 것은 아니다”라고 판시(대법원 2005. 10. 28. 선고 2003두 13434 판결)하여 임의비급여를 통해 환자로부터 지급받은 진료비가 부당이득환수대상에 해당하는 것으로 판단하였는데, 전원합의체 판결을 통하여 대법원은 임의비급여 행위를 무조건적으로 금지시켰던 기존의 판시를 변경하면서 “요양기관이 국민건강보험의 틀 밖에서 임의로 비급여 진료행위를 하고 그 비용을 가입자 등으로부터 지급받은 경우라도 ① 그 진료행위 당시 시행되는 관계 법령상 이를 국민건강보험 틀 내의 요양급여대상 또는 비급여대상으로 편입시키거나 관련 요양급여비용을 합리적으로 조정할 수 있는 등의 절차가 마련되어 있지 아니한 상황에서, 또는 그 절차가 마련되어 있다 하더라도 비급여 진료행위의 내용 및 시급성과 함께 그 절차의 내용과 이에 소요되는 기간, 그 절차의 진행 과정 등 구체적 사정을 고려해 볼 때 이를 회피하였다고 보기 어려운 상황에서, ② 그 진료행위가 의학적 안전성과 유효성뿐 아니라 요양급여 인정기준 등을 벗어나 진료하여야 할 의학적 필요성을 갖추었고, ③ 가입자 등에게 미리 그 내용과 비용을 충분히 설명하여 본인 부담으로 진료 받는 데 대하여 동의를 받았다면, 이러한 경우까지 ‘사위 기타 부당한 방법으로 가입자 등으로부터 요양급여비용을 받거나 가입자 등에게 이를 부담하게 한 때’에 해당한다고 볼 수는 없다. 다만 요양기관이 임의로 비급여 진료행위를 하고 그 비용을 가입자 등으로부터 지급받더라도 그것을 부당하다고 볼 수 없는 사정은 이를 주장하는 측인 요양기관이 증명하여야 한다. 왜냐하면 항고소송에 있어서 당해 처분의 적법성에 대한 증명책임은 원칙적으로 그 처분의 적법을 주장하는 처분청에 있지만, 처분청이 주장하는 당해 처분의 적법성에 관하여 합리적으로 수긍할 수 있는 정도로 증명이 있는 경우에는 그 처분은 정당하고, 이와 상반되는 예외적인 사정에 대한 주장과 증명은 상대방에게 그 책임이 돌아간다고 봄이 상당하기 때문이다.”는 판시(대법원 2012. 6. 18 선고 2010두 27639, 27646(병합) 전원합의체 판결 [과징금부과처분취소 등]를 통하여 기준을 세워주기도 하였던바, 곧바로 위법한 시술이 되는 것도 아닙니다.

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4. 또한 신의료기술 통과가 되지 않았다고 하더라도 시술을 하는 것에는 문제가 없고, 그로 인한 진료비 등을 받지 않는다면 더더욱이나마 문제가 없으며, 보험회사 측의 약관 등을 검토하여 피보전채권 자체를 부인시킬 수도 있으니 금액이 작다고 하여 협의를 하거나 소송 등의 대응을 하지 않으면 안 될 것입니다.