고지의무위반으로 인한 보험사기죄 - 성립요건과 대응방법 

[원본은 이요한 변호사 블로그를 참고하시기 바랍니다.]

보험사기죄는 보험업의 건전한 육성이라는 취지로 인해 일반 사기죄보다 중한 형으로 처벌 받습니다. 고의사고를 유발하여 보험금을 편취하는 사례도 있지만, 보험가입 시 기존 질병이력을 고지하지 않았다는 이유로 사기죄로 기소되는 사례도 있습니다. ​

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오늘은 고지의무 위반으로 인한 보험사기죄의 성립과 피의자로 고소당했을 경우의 대응방법에 대해 말씀 드리겠습니다. 보험사기죄 피의자 분들에게 도움이 되기 바랍니다.

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고지의무란?

1. 고지의무의 정의

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고지의무란 보험계약자나 피보험자가 보험계약 체결 시 보험회사에 보험가입에 있어 중요한 사실을 성실히 알려야 할 법적 의무를 말합니다. 상법 제651조에 근거를 두고 있으며, 보험회사의 보험료 산정과 계약인수, 위험 평가에 핵심적 역할을 합니다.

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제651조(고지의무위반으로 인한 계약해지) ​

보험계약당시에 보험계약자 또는 피보험자가 고의 또는 중대한 과실로 인하여 중요한 사항을 고지하지 아니하거나 부실의 고지를 한 때에는 보험자는 그 사실을 안 날로부터 1월내에, 계약을 체결한 날로부터 3년내에 한하여 계약을 해지할 수 있다. 그러나 보험자가 계약당시에 그 사실을 알았거나 중대한 과실로 인하여 알지 못한 때에는 그러하지 아니하다.

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2. 고지해야 할 중요사항들

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• 병력 및 치료이력 : 과거 질병, 수술, 입원 이력

• 직업 : 위험도가 높은 특정 직업군

• 기타 보험계약 : 중복가입 여부 및 기존 보험 현황

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보험사는 질병 발생 확률과 가입자 수를 고려해 보험료를 측정하므로 정확한 고지가 필수적입니다.

고지의무 위반과 보험사기죄 성립

보험계약 체결 시 고지의무를 위반하고 보험에 가입한 후 보험금을 청구한다면 보험사기죄가 성립할까요? 고지의무 위반이 있다고 해서 바로 형사처벌이 되는 보험범죄라고 볼 수는 없습니다. 고지의무 위반을 통해 보험자를 기망하여 부당한 경제적 이득을 취할 때 보험사기죄로 처벌됩니다.

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고지의무 위반과 보험사기죄의 성립에 관한 대법원 판례를 살펴보겠습니다.

보험계약자가 고지의무를 위반하여 보험회사와 보험계약을 체결한다 하더라도 그 보험금은 보험계약의 체결만으로 지급되는 것이 아니라 보험계약에서 정한 우연한 사고가 발생하여야만 지급되는 것이다.

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상법상 고지의무를 위반하여 보험계약을 체결하였다는 사정만으로 보험계약자에게 미필적으로나마 보험금 편취를 위한 고의의 기망행위가 있었다고 단정하여서는 아니 되고, 더 나아가 보험사고가 이미 발생하였음에도 이를 묵비한 채 보험계약을 체결하거나 보험사고 발생의 개연성이 농후함을 인식하면서도 보험계약을 체결하는 경우 또는 보험사고를 임의로 조작하려는 의도를 갖고 보험계약을 체결하는 경우와 같이 그 행위가 ‘보험사고의 우연성’과 같은 보험의 본질을 해할 정도에 이르러야 비로소 보험금 편취를 위한 고의의 기망행위를 인정할 수 있다.

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피고인이 위와 같은 고의의 기망행위로 보험계약을 체결하고 위 보험사고가 발생하였다는 이유로 보험회사에 보험금을 청구하여 보험금을 지급받았을 때 사기죄는 기수에 이른다.

대법원 2019. 4. 3. 선고 2014도2754 판결

즉, 보험사기가 성립하려면 ① 보험사고가 이미 발생하였음에도 이를 묵비한 채 보험계약 체결, ② 보험사고 발생의 개연성이 농후함을 인식하면서도 보험계약 체결, ③ 보험사고를 임의로 조작하려는 의도를 가지고 보험계약 체결과 같이, 보험사고의 우연성이라는 보험의 본질을 해할 정도가 되어야 합니다.

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예를 들어 암 진단을 이미 받은 상태에서 이를 숨기고 암보험을 가입한 후 곧바로 해당 질환으로 치료를 받고 보험금을 청구한 경우, 교통사고로 장애가 확정된 상황에서 이를 고의적으로 알리지 않고 상해보험에 가입한 뒤 보험금을 청구하는 경우 등이 보험사기죄에 해당할 수 있습니다.

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이하에서 보험사기죄에 대한 하급심 판례를 살펴보겠습니다.

보험사기죄의 성립을 부정한 판례

1. 서울중앙지방법원 2024. 4. 19. 선고 2023노2994 판결

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▶ 사실관계

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피고인은 보험계약 시 '계약 전 알릴 의무사항'을 작성하면서, 보험계약 전 93일간 입원치료를 받은 사실이 있었음에도 이를 숨기고 2015. 8. 보험에 가입한 후 2018. 10. 18. 부터 좌측 회전근개 파열을 이유로 2020. 5. 11. 까지 보험금 45,252,125원을 편취하였다는 혐의로 기소되었습니다.

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▶ 무죄선고 이유

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• 법원은 피고인이 기존에 입원 시 치료한 부위와 보험금을 청구한 상해 부위에 차이가 있는 점,

• 보험사고는 기왕에 입은 상해와 별개의 구체적, 우발적인 외력에 의해 발생한 점,

• 피고인이 보험설계사와 대면하지 않고 이미 답변이 체크되어 있는 청약서류를 받아 서명한 것으로 보이는 점 등을 근거로 피고인에게 무죄를 선고하였습니다.

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2. 광주지방법원 순천지원 2016. 10. 13. 선고 2016고단348 판결

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▶ 사실관계

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피고인은 당뇨병과 고혈압으로 치료를 받은 사실을 고지하지 않고 질병 등에 대하여 치료비, 입원비 등을 보상하는 다수의 보험에 가입한 다음, 경미한 질병에 불과하여 통원치료가 가능하나 입원이 용이한 병원을 선택하여 장기간 입원하는 방법으로 보험금을 교부받았다는 이유로 기소되었습니다.

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▶ 무죄 선고 이유

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• 법원은 당뇨병이나 고혈압은 만성질환이므로 암, 뇌출혈 등 특정한 질환의 경우와 달리 이에 대한 고지의무를 위반하였다는 점만으로 장래의 보험금을 편취할 의도로 현재의 질병을 숨겼다고 단정하기는 어려운 점,

• 피고인이 입원치료를 받은 질환은 당뇨병, 고혈압에 국한된 것이 아니라 협심증, 무릎관절증 등의 다른 질환도 포함되어 있는 점

• 피고인이 고지의무를 위반하고 보험계약을 체결한 시점과 보험금 청구를 한 시점 사이의 시간적 간격이 상당한 점 등을 근거로 피고인에게 무죄를 선고하였습니다.

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3. 수원지방법원 2022. 12. 7. 선고 2022노1228판결

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▶ 사실관계

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피고인은 입원치료의 필요성이 없는데도 요추의 염좌 및 긴장 등으로 입원하거나, 실질적인 치료 없이 외출·외박을 하는 등 정상적인 입원치료가 아닌데도 보험금을 청구하여 편취하였다는 혐의로 기소되었습니다.

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▶ 무죄 선고 이유

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• 법원은 피고인이 허리가 좋지 않아 꾸준히 외래진료를 받아오다 입원하였고, 퇴원 후 허리협착증 수술까지 받은 점,

• 입원이 불필요하다거나 과도하다고 인정할만한 의학적 소견이 없는 점

• 일부 입원 기간에 대해 피고인의 입원사실을 인정하기 부족한 점 등을 근거로 피고인에게 무죄를 선고하였습니다.

보험사기죄 대응방법

1. 고소장 정보공개청구

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보험사기죄는 보험사의 고소로 시작됩니다. 보험사의 고소장을 확보하여 구체적으로 어떤 질병에 대해 보험금을 청구한 행위를 보험사기로 주장하는 것인지 확인해야 합니다.

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2. 계약서류 확인

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계약 당시 작성한 청약서, 상품설명서, 질문지 등 계약관련 서류를 모두 확인합니다. 특히 기존 질병이력·사고이력을 묻는 질문지에 기재된 질문사항은 고지의무의 핵심내용이므로, 질문지를 작성할 당시의 정황과 작성일시, 안내받은 내용 등을 체계적으로 확보하여 정리해야 합니다.

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3. 의무기록 확인

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고지의무 위반이 문제가 되는 특정 질환, 상해부위에 대한 기존 의료기록, 진료소견서, 건강보험 수진관련 내역 등을 확보합니다.

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허위입원이 문제되는 사안이라면 입원기록지, 입원의 필요성에 대한 전문의 소견서 등을 확보해야 하며, 교통사고·상해 사건이라면 해당 사고가 발생했다는 점을 입증할 CCTV, 블랙박스, 교통사고사실확인원 등의 서류를 확보해야 합니다.

고지의무 위반이 곧 보험사기는 아닙니다. 그러나 고지의무 위반이 보험의 우연성을 해할 정도라면 매우 중한 처벌을 받습니다. 보험사기죄는 형사법 뿐 아니라 보험법, 의료관련 지식 등 여러 분야에 대한 전문지식이 필요하므로 초기에 반드시 법률 전문가의 조언을 구하시기 바랍니다.