[성공사례] 보험회사로부터 부당이득반환 청구, 전부기각 판결! 

안녕하세요, 변호사 서한샘입니다.

최근 교통사고로 환자분들이 치료를 받은 후 병원에서 보험회사에 진료비 청구를 하는 과정에서 진료수가 문제로 많은 소송이 일어나고 있는데요,

오늘은 한방병원이 보험회사로부터 부당이득반환 청구를 받은 사건을 소개해드리려 합니다.

사건개요

의뢰인인 한방병원 원장님은 교통사고 환자 치료비를 보험회사에 청구하였고, 심평원(건강보험심사평가원)에서는 1차 심사를 통해 결과를 통보했습니다.

이후 보험회사는 이를 근거로 진료비를 병원에 지급했습니다.

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하지만 6개월 후 심평원이 2차 심사를 통해 지급된 금액 일부가 과다 청구됐다며 삭감된 금액을 통보했고,

보험회사는 병원에 반환을 요구하며 소송을 제기했습니다.

쟁점사항

이 사건에서 가장 큰 쟁점은 두 가지 입니다.

1. 보험회사의 청구는 정당한가?

보험회사는 심평원의 2차 심사 결과를 근거로, 이미 지급된 진료비 일부를 반환받아야 한다고 주장했습니다.

2. 심평원의 2차 심사 결과는 법적 효력이 있는가?

병원 측은 최초 심사 결과에 따라 지급된 금액이 확정된 사항이라며, 보험회사가 이를 번복할 근거가 없음을 강조했습니다.

한샘의 대응​

• 이의제기 기한 초과

자동차손해배상보장법(자동차손배법) 제19조 및 시행규칙 제6조의4에 따르면 심평원의 심사 결과에 대한

이의제기 기한은 통보일로부터 90일입니다.

본 사건에서는 보험회사와 병원 모두 이의제기 기한을 넘겼기 때문에 최초 심사 결과가 최종 합의로 간주되어야 한다고 주장했습니다.

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• 심평원의 권한 제한

심평원이 90일 이후에 직권으로 2차 심사를 진행한 행위는 법적 근거가 없으며,

이는 자동차손배법의 취지에도 어긋난다고 강조했습니다.

이미 지급이 완료된 금액에 대해 사후 조정을 요구하는 것은 법적 효력을 갖기 어렵다는 점을 입증했습니다.

결과

법원은 심평원이 이의제기 기한이 지난 후 진행한 2차 심사는 법적효력이 없으므로

보험회사의 반환 요구는 부당하다고 판단하여 보험회사의 청구를 기각하였습니다.

이번 사례는 의료기관이 보험회사와의 진료비 청구 과정에서

관련 법규를 이해하고 대처해야 한다는 점을 일깨워 주며,

특히, 자동차손배법의 이의제기 기간과 합의 간주의 원칙은 분쟁해결에 있어 중요한 기준이 될 수 있습니다.

법률사무소 한샘은 다양한 법적문제에서 의뢰인의 권리를 지키기 위해서 최선을 다하고 있습니다.

위 사례처럼 복잡한 법적문제와 억울한 상황 속에서 고민 중이시라면 언제든 한샘을 찾아주세요.