[승소사례] 전립선결찰술(유로리프트) - 보험금 청구 소송 승소 

안녕하세요. 안성준변호사입니다.

실손보험에 가입하고도 보험금을 지급받지 못하는 경우가 종종 있습니다.

보험약관에는 분명 OO질병으로 인해 수술을 받은 경우 수술비, 입원비 등의 보험금을 지급한다는 규정이 있음에도 불구하고, 정작 보험금 청구를 하게 되면 보험사로부터 부지급 결정을 받기 때문입니다.

특히 새로운 의료기술이 도입되는 경우 건강보험 적용 대상에 포함되지 않는 경우가 있을 수 있고, 이 때 환자는 비싼 수술비를 지불하고 치료를 받을 수 밖에 없는데요, 이후 가입한 실손보험에 따라 보험금 청구를 했는데 지급이 거절되는 경우가 있습니다.

이유가 무엇일까요? 보험사는 보험금 청구를 받게 되면 손해사정사를 선정하여 환자로부터 의료자문 동의를 받아 보험사와 협약한 병원으로부터 의료자문을 받게 됩니다. 그런데 의료자문 결과 반드시 수술이나 입원이 필요한 상황이 아니라는 회신을 받게 되면 보험사는 이를 근거로 보험금 부지급 결정을 하게 됩니다.

보험료를 꼬박꼬박 잘 내고 있던 환자로서는 억울하기 그지없습니다.

비싼 돈 내고 수술하고 입원까지 하였는데 보험금을 받지 못하게 되다니...이렇게 난처할 경우가 없습니다.

이런 경우 보통은 금감원에 진정 민원을 넣는데요, 그래도 해결이 안 되는 경우가 많습니다.

결국 보험사를 상대로 소송을 하는 수밖에 없고, 이 경우 혼자 법정 다툼을 하기에는 엄청난 시간과 노력은 물론 의료 관련 지식도 상당히 필요하여 결코 쉽지 않습니다.

그러다 보니 보험금 관련 소송을 의뢰하시는 분들도 많은데요, 오늘은 전립선결찰술(일명 유로리프트)을 받은 환자가 보험사를 상대로 실손보험금을 청구했으나, 보험사가 의료자문 결과를 근거로 수술이나 입원의 필요성이 인정되지 않는다며 보험금 지급을 거절하여 부득이 소송까지 하게 된 의뢰인의 이야기를 해볼까 합니다.

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다행히 의뢰인은 본 변호인의 도움을 받아 수술 및 입원의 필요성을 입증하여 법원으로부터 전부 승소 판결을 받게 된 사건입니다.

사연인즉 이렇습니다.

의뢰인은 A보험사와 질병입원의료비를 보장하는 내용의 실손의료비 보험계약을 체결하였고, 매달 성실하게 보험료를 납부하였습니다. 몇 년 후, 의뢰인은 중년이 되면서 야뇨, 빈뇨, 잔뇨 등의 배뇨곤란 증세를 겪게 되었습니다. 이에 의뢰인은 비뇨의학과 의원을 방문하여 전립선 비대증 진단을 받게 되었는데요, 이 때 담당의사는 약물치료를 통해 개선될 여지도 있으나 보다 근본적인 치료를 위해서는 수술이 낫다고 설명했습니다.

당시 전립선 비대증에 대한 일반적인 수술은 절제술이었는데요, 담당의사는 이 수술은 수술시간 및 회복시간이 상당히 소요되고 후유증도 있을 수 있으니, 수술을 원한다면 최근 의료기술인 전립선결찰술(일명 유로리프트)이 나을 것이라고 소개하였습니다. 이 수술은 수술시간도 훨씬 짧고, 수술 직후 6시간 정도만 입원하여 경과를 보며 치료를 받으면 된다고 하였습니다.

이에 의뢰인은 수술비가 다소 부담스러웠으나 수술 후 실손보험을 청구하기로 하고 일단 수술을 받았습니다. 다행히 수술 결과도 좋아 배뇨곤란 증세도 많이 호전되었다고 하는데요, 문제는 수술 이후 A보험사에 대하여 수술비와 입원의료비를 청구하였으나, A보험사는 수술 및 입원이 꼭 필요했는지가 입증되지 않아 보험금을 지급할 수 없다며 부지급 결정을 한 것입니다. 의뢰인은 여러 차례에 걸쳐 보험사에 항의를 해보기도 하였으나 결국 보험금을 지급받지 못하게 되자, 부득이 A보험사를 상대로 보험금을 지급하라는 민사소송을 제기하게 된 것입니다.

[진행 과정]

의뢰인을 대리해 보험사를 상대로 보험금 청구 소송제기

● 정확한 사실관계 파악 및 상세한 법리 검토

• 병원 진료내역과 수술 및 입원의 필요성에 관한 사실관계 정리·경위 파악

• 계약보험 약관 검토 및 분석

• 진단서, 소견서, 수술확인서, 입퇴원 확인서 등의 진료기록부 확보

• 유사 선례, 기존 승소사례의 유사 사건의 법리 정리

● 변론절차

• 진단의 적정성, 수술 및 입원의 필요성 주장

• 주장에 부합하는 증거의 제출 및 증거에 대한 설명

• 보건복지부의 신의료 기술의 안전성·유효성 평가결과 고시 자료제출

• 의뢰인이 수술의 금기증에 해당되지 않음을 적극 피력

• 진료기록에 대한 감정신청을 통해 수술 및 입원의 필요성 입증

[최종결과] - 원고 승소(의뢰인 전부승소)

오늘은 위와 같이 의뢰인이 실손보험을 가입하고도 보험금을 지급받지 못하게 된 상황에서, 본 변호인이 의뢰인을 대리하여 보험사를 상대로 전부 승소판결을 받은 사건을 소개해 드렸습니다.

그럼 다음에 유익한 정보로 다시 돌아오겠습니다. 감사합니다.