[보험/상해]보험금 지급 거절에 대한 법적 해결 사례 

[사안의 개요]

의뢰인은 보험회사와 ‘배우자가 상해사고로 심각한 후유장해를 입게 된 경우 보험금 5천만 원을 지급받을 수 있는 내용’의 보험계약을 체결하신 분이셨습니다.

의뢰인의 배우자(이하, “망인”이라 합니다)는 길에서 쓰러진 채 발견되어 1년반 가까이 의식 없는 상태로 지내시다가 사망하였습니다. 망인 간병에 몰두하셨던 의뢰인은 망인을 떠나보낸 후 신변을 정리하는 과정에서 앞서 말씀드린 내용의 보험계약이 있음을 알게 되었고, 보험계약에 따라 보험회사에 보험금 5천만 원 지급을 청구하였습니다. 그러나 보험회사는 ‘후유장해진단서가 없기 때문에 보험계약에서 정한 상해사고에 해당하는지 알 수 없다’며 보험금 지급을 거절하였습니다.

[이성준 변호사의 해결]

이성준 변호사는 의뢰인으로부터 사건 관련 사실관계를 확인하면서 ‘사고를 당하여 1년반 가까이 식물인간 상태로 있다가 사망하신 분에게 후유장해진단서 발급을 받지 못했다는 이유로 보험금 지급을 거절하는 것은 매우 부당하다’는 생각을 하지 않을 수 없었습니다(참고로, 후유장해진단서는 사망하신 분을 상대로는 발급해주지 않습니다).

이성준 변호사는 망인의 진료기록을 통해 망인이 보험계약에서 정한 상해사고를 입었다는 사실을 입증하여야 한다고 판단하고, 소 제기 후 문서제출명령신청을 통해 망인 관련 진료기록을 확보하였습니다.

이성준 변호사는 확보된 진료기록 분석을 통해 망인이 길에서 쓰러진 채 발견된 원인이 보험계약에서 정한 상해사고라는 점을 충분히 확인할 수 있었고, 재판부가 사안을 제대로 이해할 수 있도록 감정질문사항을 정리하여 진료기록감정신청을 하였습니다. 진료기록감정을 통해 의학적으로 망인이 1년반 가까이 식물인간 상태로 있게 된 원인이 보험계약에서 정한 상해사고로 인한 것임을 입증할 수 있었고, 결국 재판부는 ‘보험회사가 의뢰인에게 보험금 5천만 원을 지급하라’는 내용의 원고 전부승소 판결을 내렸습니다.

의료전문변호사는 병원에서 일어나는 의료사고 분쟁뿐만 아니라 의료적 분석이 필요한 모든 사건에서 유용한 해결책을 제시해 줄 수 있음을 보여주는 사례라고 하겠습니다.