산업재해 승인되었는데 휴업급여를 제한한다면? 

“증상 고정으로 휴업급여 지급이 제한됩니다”

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산업재해가 승인되어 보상을 신청했는데 이런 통지를 받아본 적이 있을 것입니다.

​산업재해가 승인되면 결정된 요양기간에 대해 요양급여와 휴업급여를 받을 수 있습니다.

​최초에 결정된 요양기간은 진료계획서를 제출하여 연장할 수 있는데 

일정한 기간이 지나면 ① 치유 ② 취업 치료 가능 ③ 증상 고정 등의 사유로 휴업급여가 제한됩니다.

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상병에 대한 치료가 종결되었다면 문제가 없겠지만 계속 치료가 필요한 경우엔 난처한 상황에 놓일 수 있습니다.

이와 관련하여 어떻게 대응해야 할 것인지 살펴보겠습니다.

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흔히 치유라고 하면 아픈 부위를 치료하여 낫게 하는 것을 뜻합니다.

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산업재해보상보험은 치유라는 개념에 대해 완치 또는 치료의 효과를 더는 기대할 수 없어 고정된 상태를 포함하여 규정하고 있습니다.

산재 승인 후에 치료를 받을 때, 주치의는 추가로 진료가 필요하다고 판단했는데 공단 자문의는 이에 대해 증상이 고정되었다고 판단하여 진료계획을 불승인하고 요양을 종결시키는 상황이 대표적입니다.

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산업재해로 승인된 후 요양기간을 연장하려면 주치의가 진료계획서를 제출하게 됩니다.

​보통 1~2회의 진료계획은 별 탈 없이 승인되는데 그 이후로는 요양이 종결될 수 있습니다.

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진료계획은 공단 자문의사회의에서 결정하게 되는데 재해자도 참석할 수 있습니다.

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이에 진료계획이 몇 차례 승인되었는데 추가로 치료가 필요한 상황이라면, 꼭 공단 담당자에게 “제출한 진료계획서의 심의 일정을 꼭 미리 알려달라”라고 요청하여 참석하는 것이 좋습니다.

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그래야만 서류로는 확인되지 않는 재해자의 현재 상태를 부각할 수 있습니다.

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자문의사회의에 출석하여 의견을 개진했음에도 완치되었거나 증상이 고정되어 휴업급여를 받을 수 없다면

심사청구나 행정소송 등의 이의제기 절차를 진행해야 합니다.

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여기서 중요한 것은 증상이 고정되지 않았다는 점을 부각하는 것입니다.

최근 의무기록, 처방, 투약기록을 정리하여, 치료로 인해 증상이 호전되고 있음을 강조하고 필요하다면 전문의 소견도 추가하는 것이 좋습니다.

행정소송으로 진행하게 된다면 진료기록 감정이나 신체 감정을 받게 됩니다.

법원에서 의학적인 측면을 직접 판단하기 어려운 경우 대학병원 등에 감정을 요청하게 되는데, 재해자는 감정의에게 확인할 사항을 발송합니다.

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감정할 사항은

① 상병이 발생한 경위

② 치료 경과

③ 주요 의무기록과 처방

④ 상병의 악화시킬 수 있는 요인 등을 근거로 할 때,

“완치되거나 치료 효과를 기대할 수 없고 증상이 고정되었는지”

를 확인하는 것입니다.

감정의는 관련 기록을 검토하여, 치료를 중단하는 경우 증상의 악화가 예상되어 적극적인 치료가 필요한 상태인지

증상이 고정되어 악화를 방지하기 위한 상태인지 판단하여 회신하게 됩니다.

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이 절차에서도 방대한 의무기록에서 꼭 살펴야 할 부분을 강조하고 상병이 고정되지 않았다고 볼 수 있는 정황,

즉, 처방이나 증상의 변화, 검사 결과나 진단, 재해자가 처한 상황을 부각해야 합니다.

이러한 과정을 통해 공단의 진료계획불승인 처분이나 휴업급여 부지급 처분이 취소된다면, 요양기간이 연장되고 해당 기간에 대한 휴업급여를 받을 수 있습니다.