보건복지부의 현지조사, 부당이득 징수, 업무 정지나 과징금 처분 

1. 국민건강보험법 제97조 제2항의 '요양기관(제49조에 따라 요양을 실시한 기관을 포함한다)에 대하여 요양ㆍ약제의 지급 등 보험급여에 관한 보고 또는 서류 제출을 명하거나, 소속 공무원이 관계인에게 질문하게 하거나 관계 서류를 검사하게 할 수 있다.' 및 같은 조 제6항의 '제1항부터 제5항까지의 규정에 따라 질문ㆍ검사ㆍ조사 또는 확인을 하는 소속 공무원은 그 권한을 표시하는 증표를 지니고 관계인에게 보여주어야 한다. <개정 2018. 3. 27.>'는 규정에 따라 일정한 경우 보건복지부 소속 공무원은 현지 조사를 할 수 있는데, 위 서류와 관련하여 대법원에서는 '구 국민건강보험법 제84조 제2항의 ‘서류’와 구 의료급여법 제32조 제2항의 ‘관계서류’에 전산기록이 포함된다.'라는 판시(대법원 2013. 7. 25 선고 2012도 28438 판결 [요양기관업무정지처분취소등] )를 하기도 하였습니다.

​

2. 만일 의료기관의 어떠한 위법행위가 있는 경우 보건복지부에서는 위 1항의 현지조사를 통하여 확보된 자료 등을 근거로 국민건강보험법 제57조 제1항의 '공단은 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험급여를 받은 사람이나 보험급여 비용을 받은 요양기관에 대하여 그 보험급여나 보험급여 비용에 상당하는 금액의 전부 또는 일부를 징수한다.'라는 규정에 따른 부당이득 징수, 같은 법 제98조 제1항 '요양기관이 다음 각 호의 어느 하나에 해당하면 그 요양기관에 대하여 1년의 범위에서 기간을 정하여 업무정지를 명할 수 있다.'라는 규정에 따라 1. 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험자ㆍ가입자 및 피부양자에게 요양급여비용을 부담하게 한 경우, 2. 제97조제2항에 따른 명령에 위반하거나 거짓 보고를 하거나 거짓 서류를 제출하거나, 소속 공무원의 검사 또는 질문을 거부ㆍ방해 또는 기피한 경우, 3. 정당한 사유 없이 요양기관이 제41조의 3 제1항에 따른 결정을 신청하지 아니하고 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 행위ㆍ치료재료를 가입자 또는 피부양자에게 실시 또는 사용하고 비용을 부담시킨 경우'에 따른 업무 정지를 하거나 같은 법 제99조 제1항의 '보건복지부 장관은 요양기관이 제98조제1항제1호 또는 제3호에 해당하여 업무정지 처분을 하여야 하는 경우로서 그 업무정지 처분이 해당 요양기관을 이용하는 사람에게 심한 불편을 주거나 보건복지부 장관이 정하는 특별한 사유가 있다고 인정되면 업무정지 처분을 갈음하여 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 부담하게 한 금액의 5배 이하의 금액을 과징금으로 부과ㆍ징수할 수 있다. 이 경우 보건복지부 장관은 12개월의 범위에서 분할납부를 하게 할 수 있다. <개정 2016. 2. 3.>'는 규정에 따라 업무 정지에 갈음하여 과징금 처분을 할 수 있습니다.

​

3. ‘업무정지 처분 및 과징금 부과의 기준’에 대해서는, 국민건강보험법 시행령 제70조, [별표 5]에 구체화되어 있는데, 별표 5의 4항. 감면 처분의 '다음 각 목의 어느 하나에 해당하는 경우에는 업무정지 기간 또는 과징금 금액을 2분의 1의 범위에서 줄이거나 면제할 수 있다. 다만, 속임수를 사용하여 공단·가입자 및 피부양자에게 요양급여비용을 부담하게 하였을 때에는 그러하지 아니하다. 가. 요양급여비용을 부당청구한 요양기관이 그 부당청구 사실이 적발되기 전에 보건복지부 장관 등의 감독관청에 부당청구 사실을 자진하여 신고한 경우, 나. 요양기관의 대표자가 인지할 수 없었던 불가항력적인 사유로 요양급여비용 부당청구가 발생한 사실이 객관적으로 증명된 경우, 다. 그 밖에 위반행위의 동기ㆍ목적ㆍ정도 및 위반 횟수 등을 고려하여 보건복지부 장관이 정하여 고시하는 감면기준에 해당하는 경우'는 규정에 따라 2분의 1의 범위에서 줄이거나 면제될 수 있는데, 위 내용에 대하여는 보건복지부 고시에서 구체화하고 있습니다.

​

4. 업무정지 처분을 과징금으로 갈음이 가능한지 여부와 관련하여, 업무정지 처분에 갈음한 과징금 적용기준 [시행 2020. 9. 29.] [보건복지부고시 제2020-225호, 2020. 9. 29., 일부개정]에 자세하게 기재되어 있는데, 제2조의 ] 요양기관이 다음 각호의 어느 하나에 해당하는 경우에는 업무정지 처분에 갈음하여 과징금을 부과·징수할 수 있다. 1. 요양기관을 이용하는 자에게 심한 불편을 주는 경우, 가. 입원실, 응급실, 집중치료실, 수술실, 인공신장투석실, 장애인 재활치료실, 방사선치료실과 같은 특수 진료 시설 중 하나 이상의 시설을 갖추고 해당 진료를 실시하고 있는 요양기관, 나. 한센병, 결핵, 정신질환(입원환자), 만성신부전, 혈우병, 화상 등과 같이 장기간 동안 지속적인 진료를 요하는 특수질환의 환자를 주 진료 대상으로 하는 요양기관, 다. 처분을 받게 될 요양기관이 소재하고 있는 시·군·구에 당해 요양기관과 동일 종별의 타 요양기관이 없는 경우. 다만, 의원급의 요양기관은 읍, 면, 동, 도서지역의 동일 섬에 의료법 제77조제2항에 의한 동일 표시 전문과목의 타 요양기관이 1개 이하인 경우(전문과목 미표시 의원은 타 의원이 1개 이하인 경우로 함)로 하고, 약국의 경우는 타 약국이 1개 이하인 경우, 라. 기타 요양기관을 이용하는 자에게 위 가 내지 다에 준하는 불편을 준다고 인정되는 경우'는 실체적인 요건이 있어야 하고, 같은 기준 제3조에 따라 처분 사전통지에 대한 의견 제출 기한일 이내에 과징금 신청서를 제출하여야 합니다.

​

5. 그 이후 보건복지부의 행정처분에 대한 사전통지 절차가 이뤄지는데, 행정처분이 그대로 행하여지고, 이에 대하여 이의를 하고자 할 경우 행정심판법에 의한 행정심판을 거친 후 행정소송법에 따른 행정소송을 하거나, 아니면 행정심판을 거치지 않고 바로 행정소송을 제기할 수 있는바, 실체적, 절차적인 부분에서 행정처분이 위법하다는 주장과 입증을 해야 합니다.

​