회전근개 파열 산재 불승인, 무엇을 보완할까 

회전근개 파열이 퇴행성이라는 이유로 산재가 불승인됐다면, 업무가 질환의 발생·악화에 얼마나 영향을 주었는지 확인해야 합니다. 기존 질환이 있더라도 어깨에 부담을 주는 작업으로 자연적인 진행 속도보다 빨리 악화된 경우에는 산재로 인정될 수 있습니다. 다만 진단명이나 근무연수만으로 결과를 단정할 수는 없습니다.

1. 불승인 사유를 나누어 확인하세요

처분 통지서와 업무상질병판정서 등을 통해 무엇이 부족하다고 판단됐는지 살펴봐야 합니다. 실제 작업의 어깨 부담이 낮게 평가된 것인지, 파열 자체가 확인되지 않은 것인지, 퇴행성 변화와 업무 사이의 관련성이 부족하다는 것인지에 따라 보완할 자료가 달라집니다.

‘퇴행성’이라는 표현만 떼어 보기보다 실제 업무와 의학적 경과를 함께 검토해야 합니다.

2. 의무기록은 시간순으로 연결하세요

MRI·초음파 영상과 판독지, 수술기록, 이전 진료기록을 모아 통증이 시작된 시점, 치료 과정, 업무 변화 시기를 정리합니다. 과거 어깨 통증이나 외상이 있었다면 그 내용도 포함해야 합니다.

주치의에게는 구체적인 작업 내용과 기간을 전달하고, 영상·수술 소견이 어떤 상태를 보여 주는지, 해당 업무가 발병이나 악화에 영향을 주었는지 설명을 받는 것이 좋습니다. 수술을 받았다는 사실만으로 업무 관련성까지 입증되는 것은 아닙니다.

3. ‘힘든 일’을 확인 가능한 수치로 바꾸세요

물류·생산·건설 작업이라면 다음 항목을 공정별로 정리해 보세요.

- 물건의 무게와 한 번에 드는 수량
- 팔을 드는 높이·각도와 그 자세를 유지하는 시간
- 하루 반복 횟수, 실제 작업시간과 휴식시간
- 같은 작업을 한 기간과 과거 사업장의 작업 경력

작업 사진·영상, 작업일지, 물량 자료, 동료 진술을 함께 검토하면 기억에만 의존한 설명을 보완할 수 있습니다. 공단 조사에서 빠진 공정이나 실제와 다른 수치가 있는지도 대조해야 합니다. 평균적인 작업과 바쁜 시기의 작업을 구분하고, 직접 측정한 값과 추정치를 섞지 않는 것이 중요합니다.

4. 불복절차마다 90일의 시작점이 다릅니다

심사청구는 보험급여 결정이 있음을 안 날부터 90일 이내에 해야 합니다. 심사결정에 대한 재심사청구는 그 심사결정이 있음을 안 날부터 90일 이내입니다. 업무상질병판정위원회 심의를 거친 결정은 심사를 생략하고 재심사를 청구할 수 있으며, 이때는 원래 보험급여 결정을 안 날부터 90일 이내입니다.

심사·재심사를 거치지 않고 취소소송을 제기하는 것도 가능합니다. 소송은 원칙적으로 처분을 안 날부터 90일 이내이고, 처분이 있은 날부터 1년이라는 제한도 함께 적용됩니다. 적법한 심사·재심사를 거친 경우에는 결정서·재결서 정본을 송달받은 날부터 90일, 해당 결정·재결이 있은 날부터 1년을 기준으로 확인합니다. 1년 제한에는 정당한 사유에 관한 예외가 있으므로, 모든 사건의 마감일을 일률적으로 계산해서는 안 됩니다.

통지서 수령일, 결정 인지일, 송달 자료를 먼저 확보하세요. 자료를 보완하는 동안에도 불복기간은 지나갈 수 있습니다.

같은 진단서를 다시 내면 결과가 달라질까요?

기존 자료만 반복 제출하기보다 불승인 이유와 연결되는 의학적 설명, 누락된 업무부담 자료를 보완하는 것이 중요합니다. 소송에서는 쟁점에 따라 진료기록 감정도 검토할 수 있습니다. 자료의 양보다 ‘어떤 업무가 어떤 경과로 어깨 상태에 영향을 주었는지’를 설명할 수 있는지가 핵심입니다.