조금 부풀렸을 뿐인데 보험사기 조사를 받습니다 

자동차 사고를 당한 뒤 병원에 며칠 더 입원하거나, 수리비 견적을 조금 넉넉하게 잡아 보험사에 청구한 경험이 있는 분들이 적지 않습니다. 사고 자체는 분명히 있었으니 "이 정도는 괜찮겠지"라고 생각했다가, 어느 날 보험사로부터 조사 통지를 받거나 경찰 출석 요구서를 받고서야 사태의 심각성을 깨닫는 경우가 많습니다. 그러나 실제 사고가 있었다는 사실이 모든 것을 정당화해 주지는 않습니다. 청구액 중 실제 손해를 넘어서는 부분이 있다면, 그 초과분에 대해서는 별도의 기망행위로 평가되어 형사책임을 질 수 있기 때문입니다. "조금 부풀렸을 뿐"이라는 인식과 법이 보는 "보험사기"의 경계가 어디인지부터 짚어볼 필요가 있습니다.

먼저 전체를 짚어보겠습니다: 진짜 사고 뒤 청구액을 부풀린 상황, 두 갈래로 나뉘는 위험도

보험사기 조사를 받는 상황은 크게 두 갈래로 나뉩니다. 하나는 실제 사고가 있었고 그 처리 과정에서 입원일수·치료비·수리비 등 청구 금액 일부를 부풀린 경우이고, 다른 하나는 사고 자체를 조작하거나 여러 건을 반복해 청구한 경우입니다. 전자는 후자보다 죄질이 가볍게 평가될 여지는 있지만, 그렇다고 처벌 대상에서 제외되는 것은 아닙니다.

보험사가 조사에 들어가는 계기는 다양합니다. 동일 병원에서 유난히 입원 기간이 긴 환자들이 몰리는 패턴, 정비업체의 견적서가 실제 손상 부위와 맞지 않는 정황, 동일인의 청구 이력이 반복되는 패턴 등이 보험사기인지시스템에 걸리면 개별 보험사의 특별조사팀(SIU)이 먼저 사실관계를 확인하고, 혐의가 짙다고 판단되면 금융감독원 신고를 거쳐 수사기관에 이첩됩니다.

문제는 당사자가 "사고 자체는 진짜였다"는 사실에 기대어 안일하게 대응하다가, 조사 단계에서 진술을 번복하거나 자료 제출을 미루면서 오히려 상황을 악화시키는 경우가 많다는 점입니다. 처음 조사 통지를 받았을 때 어떻게 대응하느냐에 따라 단순 환수로 끝날 사안이 형사입건으로 번지기도 합니다.

법은 이렇게 판단합니다: 형법 사기죄와 보험사기방지법 제8조, 부풀린 초과분만으로도 처벌 대상

보험금을 부풀려 청구하는 행위는 형법 제347조 사기죄와 보험사기방지 특별법 제8조 보험사기죄 양쪽에 걸립니다. 보험사기방지 특별법은 형법의 특별법으로, 보험사고의 발생·원인 또는 내용에 관하여 보험자를 기망해 보험금을 청구하는 행위를 "보험사기행위"로 정의하고(제2조), 이를 통해 보험금을 취득하거나 제3자에게 취득하게 한 자를 10년 이하의 징역 또는 5천만원 이하의 벌금에 처하도록 정하고 있습니다(제8조 제1항). 징역형과 벌금형은 함께 선고(병과)될 수 있고(같은 조 제2항), 상습으로 범한 경우에는 형의 2분의 1까지 가중되며(제9조), 실제로 보험금을 받지 못했더라도 미수범 역시 처벌됩니다(제10조).

여기서 핵심은 "사고 자체가 진짜였는지"가 아니라 "청구한 금액이 실제 손해와 일치하는지"입니다. 사기죄의 기망은 재산상 거래관계에서 서로 지켜야 할 신의성실 의무를 저버리는 모든 적극적·소극적 행위를 포함하는 넓은 개념입니다(대법원 2017. 4. 26. 선고 2017도1405 판결 등 참조). 보험금 청구도 마찬가지여서, 사고 자체가 실제로 발생했더라도 그로 인한 손해액을 초과해 청구하는 부분은 그 자체로 별도의 기망행위로 평가될 수 있습니다.

실무에서 자주 문제되는 유형은 다음과 같습니다.

• 진료일수·통원 횟수 부풀리기 — 실제 치료가 끝났음에도 통원치료를 이어가거나, 입원이 불필요한 상태에서 병상을 유지하며 입원일당 보험금을 청구하는 경우

• 수리비 과다 견적 — 사고와 무관한 기존 손상 부위를 사고로 인한 손상인 것처럼 견적서에 포함시키거나, 실제보다 높은 등급의 부품·공임으로 청구하는 경우

• 휴업손해·일실수입 과장 — 실제 근무하지 못한 기간보다 휴업기간을 길게 잡아 보험금을 청구하는 경우

이런 유형은 사고 자체를 조작한 경우보다 죄질이 가볍게 평가될 여지는 있지만, 청구 금액 전체가 아니라 실제 손해를 넘는 초과 부분에 대해 기망의 고의가 인정되면 그 자체로 보험사기죄·사기죄가 성립할 수 있습니다. 다만 초과분의 규모, 반복 여부, 병원·정비업체와의 공모 여부에 따라 단순 과실적 청구 오류인지, 고의적 기망인지가 갈리므로, 이 구분이 조사·수사 단계에서 가장 치열하게 다투어지는 지점입니다.

김상훈 변호사의 대응, 이렇게: 조사 통지부터 합의·환수까지 다섯 단계

보험사 또는 수사기관으로부터 연락을 받았다면 다음 순서로 대응합니다.

• 조사 통지·출석 요구서부터 구분 — 보험사 특별조사팀(SIU)의 사실확인 요청인지, 경찰의 정식 출석요구인지부터 확인해야 합니다. 전자는 아직 임의 조사 단계이지만 여기서 한 진술이 이후 수사 자료로 그대로 넘어가는 경우가 많아, 이 단계부터 신중하게 대응해야 합니다.

• 진료기록·정비내역 등 객관적 자료부터 확보 — 실제 진료기록지, 영상자료, 정비 전후 사진, 부품 교체 내역 등을 먼저 확보해 실제 손해 범위와 청구 금액의 차이를 스스로 파악해야 합니다. 이 차이가 어디에서 비롯됐는지(병원·정비업체의 관행적 처리인지, 본인의 요청인지)를 명확히 해야 이후 진술의 방향이 정해집니다.

• 고의성 여부를 뒷받침할 정황 정리 — 처음부터 부풀릴 의도였는지, 병원·정비업체가 관행적으로 작성한 청구서를 그대로 받아들인 것인지에 따라 기망의 고의 인정 여부가 달라집니다. 진료 경과, 병원 측과 주고받은 대화, 정비 견적 협의 과정을 시간 순으로 정리해 두어야 합니다.

• 초과분 환수·합의 검토 — 수사 개시 전이라면 보험사에 초과 지급분을 자진 반환하고 합의하는 방안을 검토할 수 있습니다. 자진 반환·합의가 형사처벌 자체를 막지는 못하더라도, 상습성이 없다는 정황과 함께 양형에서 유리한 사정으로 고려될 수 있습니다.

• 상습범·조직적 가담 여부 다툼 — 병원·정비업체 등과 공모해 반복적으로 청구했다는 혐의로 확대되면 상습범 가중(제9조)까지 문제 될 수 있으므로, 단발성 사건이라는 점과 상습성이 없다는 점을 구체적 증거로 뒷받침해야 합니다.

망설이는 사이, 시간은 불리해집니다: 초기 대응 순서가 사건의 무게를 가른다는 사실

"조금 부풀렸을 뿐"이라는 생각으로 조사 통지를 대수롭지 않게 넘기거나, 반대로 겁을 먹고 사실과 다르게 진술하면 둘 다 위험합니다. 조사 초기에 어떤 자료를 어떤 순서로 제출하고 어떻게 진술하느냐에 따라 단순 환수로 끝날 사안이 형사입건으로 번지기도 하고, 반대로 정리될 수도 있습니다.

보험사기 조사 통지를 받았다면, 실제 손해와 청구 금액의 차이부터 객관적으로 점검하시고, 고의성 여부와 대응 방향을 조기에 검토해 보시기 바랍니다.

법률 문제는 초기 대응이 중요합니다. 도움이 필요하시면 언제든 김상훈 변호사에게 문의해 주시기 바랍니다.