가벼운 사고에 장기 통원한 게 보험사기인가요 

안녕하세요 [서울대] 법무법인 도모 대표변호사 고준용입니다.

최근 경미한 접촉사고를 당한 뒤 몇 달씩 통원치료를 받다가, 어느 날 보험사로부터 “치료 경위를 확인해야 한다”는 연락을 받거나 보험금 지급이 멈췄다는 통보를 받는 분들이 적지 않습니다.

제가 상담한 분들 중 상당수는 “병원에서 계속 오라고 해서 다녔을 뿐이다”, “진단서도 있고 보험사도 그동안 다 지급해 줬으니 문제없다”는 생각으로 통원을 이어온 경우였습니다. 그런데 보험사가 사고 경위와 치료 기간을 나란히 놓고 보기 시작하면 “그 정도 사고에 이렇게 오래 치료가 필요했느냐”는 의심으로 번지고, 보험사가 보험사기로 의심할 만한 합당한 근거가 있다고 판단하면 수사기관에 수사를 의뢰하는 단계로 넘어갈 수 있습니다.

최근 대법원은 보험금을 받을 사유가 있는 경우에도 청구 과정에서 사실을 조작하거나 필요 이상으로 과다하게 수령하면 사기죄의 기망행위를 인정하고 있습니다. 다만 통원 기간이 길다는 사실만으로 곧바로 보험사기가 되는 것은 아니고, 치료의 필요성과 청구 내용의 진실성, 그리고 편취의 고의가 있었는지가 판단의 중심입니다.

아래에서는 가벼운 사고 이후의 장기 통원이 어떤 경우에 보험사기로 이어지는지, 그리고 조사나 수사를 받게 되었을 때 무엇부터 확인해야 하는지 관련 법령과 대법원 판례를 중심으로 살펴보겠습니다.

1. 오래 통원했다는 사실만으로는 보험사기가 되지 않습니다

문제는 통원 기간이 아니라, 그 치료가 필요했는지와 청구 과정에 거짓이 없었는지입니다.

보험사기방지 특별법 제2조 제1호는 보험사기행위를 “보험사고의 발생, 원인 또는 내용에 관하여 보험자를 기망하여 보험금을 청구하는 행위”로 정의합니다. 법이 처벌하는 것은 보험사에 거짓을 알리는 ‘기망’이지 통원 일수가 많다는 사실 자체가 아닙니다. 사고가 실제로 있었고, 실제로 진료를 받았고, 진료받은 내용 그대로 청구했다면 통원이 길었다는 이유만으로 기망이 있었다고 볼 수는 없습니다.

제도 역시 경상환자의 장기 치료를 전제로 짜여 있습니다. 자동차손해배상 보장법 시행령 제11조의2에 따르면 보험회사는 교통사고 발생일부터 4주를 초과하여 치료를 받으려는 경상환자에게 진단서 제출을 요청할 수 있고, 요청을 받은 환자는 4주 이내에 진단서를 내야 합니다. 내지 않으면 보험회사는 의료기관과 환자에게 4주가 지난 날 지급 의사가 종료된다는 점을 통지합니다. 더 길게 치료받으려는 경우에는 보험회사가 요청하면 교통사고 발생일부터 7주 이내에 상해의 정도와 치료 경과에 관한 자료를 내야 하고, 자동차손해배상진흥원이 자료를 받은 날부터 7일 이내에 장기치료의 필요성과 기간을 검토해 통지합니다.

따라서 이 절차를 따라 진단서를 내고 지급 의사가 이어져 왔다면 그 이력 자체가 통원의 필요성을 뒷받침하는 유력한 사정이 됩니다. 다만 이것이 보험사기가 아니라는 확정적인 증명은 아닙니다. 진단서에 담긴 증상 호소가 부풀려진 것이었는지는 별도로 다투어질 수 있기 때문입니다.

실제로 문제가 되는 유형은 크게 세 가지입니다. 첫째, 통증이 없거나 미미한데도 의사에게 증상을 과장해 호소하며 치료를 이어가는 경우, 둘째, 병원에 나가지 않았는데 통원한 것처럼 기록되고 청구되는 경우, 셋째, 이미 회복되어 치료가 필요 없다는 것을 알면서도 보험금을 받기 위해 통원을 계속하는 경우입니다.

통원이 길다는 사실이 아니라, 필요 없는 치료를 필요한 것처럼 꾸며 보험금을 받았는지가 보험사기의 기준입니다.

2. 치료가 필요 이상으로 길어졌다면 지급받은 보험금 전체가 문제될 수 있습니다

일부 치료가 정당했더라도 과다 수령의 고의가 인정되면, 사기죄는 받은 보험금 전체에 성립합니다.

사기죄는 기망행위로 상대방이 착오에 빠져 재물을 내주고 그 결과 재산상 이익을 얻었을 때 성립하며, 행위자에게 편취의 고의가 있어야 합니다. 그런데 보험금 청구는 약관에 따른 정당한 권리행사이기도 하므로, 법원은 권리행사에 속하는 행위와 수단인 기망행위를 전체적으로 살펴 그 기망이 사회통념상 용인할 수 없는 정도인지를 따집니다. 통원이 길어진 사건에서 가장 크게 다투어지는 지점이 바로 여기입니다.

대법원은 다음과 같이 판단하고 있습니다.

기망행위를 수단으로 한 권리행사의 경우 그 권리행사에 속하는 행위와 그 수단에 속하는 기망행위를 전체적으로 관찰하여 그와 같은 기망행위가 사회통념상 권리행사의 수단으로서 용인할 수 없는 정도라면 그 권리행사에 속하는 행위는 사기죄를 구성하는데, 보험금을 지급받을 수 있는 사유가 있다 하더라도 이를 기화로 실제 지급받을 수 있는 보험금보다 다액의 보험금을 편취할 의사로 장기간의 입원 등을 통하여 과다한 보험금을 지급받는 경우에는 지급받은 보험금 전체에 대하여 사기죄가 성립한다(대법원 2009. 5. 28. 선고 2008도4665 판결).

이 판결의 사안은 병원이 환자들에게 장기 입원을 유도해 과다한 요양급여비를 청구한 사건입니다. 그러나 판시가 ‘보험금을 지급받을 수 있는 사유가 있다 하더라도’라는 일반적인 표현으로 되어 있어, 보험금을 청구하는 가입자에게도 같은 틀로 편취 고의를 따져 볼 수 있습니다. 같은 판결은 일부 기간에 실제 입원치료가 필요했더라도 그 부분을 포함한 입원기간 전체에 사기죄가 성립한다고 보았습니다. 그래서 편취 의사가 인정되는 사건에서는 “초반 2주는 정말 아팠다”는 사정만으로 이후 기간을 포함한 전체 청구에 대한 책임을 덜기 어렵습니다.

통원의 필요성을 가릴 때는 이 판결이 입원 여부를 판단하며 세운 기준, 즉 환자의 증상, 진단 및 치료 내용과 경위, 환자의 행동 등을 종합하여 판단한다는 접근이 그대로 참고됩니다. 결국 고의 판단은 사고의 경중과 실제 치료 경과라는 객관적 자료 위에서 이루어집니다.

지급받을 사유가 있더라도 필요 이상으로 늘려 받겠다는 편취 의사가 인정되면, 일부 정당한 치료분까지 포함해 사기죄가 성립할 수 있습니다.

3. 수사기관은 사고 경중·치료 내용·통원 양상을 함께 보고 편취 고의를 판단합니다

보험사고가 실제였더라도 청구 내용을 조작하거나 누락하면 기망행위로 인정됩니다.

편취의 고의는 본인의 내심이라 직접 증명되지 않으므로, 결국 겉으로 드러난 정황을 종합해 판단합니다. 통원 사건에서는 보통 세 가지가 함께 검토됩니다. 첫째는 사고의 경중으로, 차량 파손 정도와 수리비, 블랙박스 영상, 사고 직후 병원을 찾은 시점이 살펴집니다. 둘째는 치료 내용으로, 영상검사 등에서 객관적인 이상 소견이 있는지, 치료가 물리치료·주사처럼 반복적인 처치 위주였는지, 처방과 치료 계획이 경과에 따라 달라졌는지를 봅니다. 셋째는 통원 양상으로, 통원 일수와 방문 시간대, 그 시간대의 출근·운동·여행 같은 일상 활동과 증상 호소가 서로 맞는지를 대조합니다.

보험사기방지 특별법 제7조는 수사기관이 보험계약자 등의 입원이 적정한지 건강보험심사평가원에 심사를 의뢰할 수 있게 하는데, 이 조문이 정한 대상은 ‘입원’입니다. 통원치료는 이 조문의 심사 대상이 아니므로 수사 단계에서 진료기록과 처방 내역, 통원 이력을 개별적으로 살피게 되고, 그만큼 본인 쪽 소명 자료가 결과에 큰 영향을 줍니다.

보험사고가 진짜였다는 사정이 방패가 되지도 않습니다. 대법원 2025. 9. 25. 선고 2024도11951 판결은 전동킥보드 사고가 약관상 보험금 지급이 제한되는 사고임을 알면서도 상해 발생 원인을 단순히 “넘어져서 다침”으로 적고 응급초진차트를 일부러 누락시켜 보험금을 청구한 사안에서, 다음과 같이 판단했습니다.

이와 같은 피고인의 행위는 사회통념상 권리행사 수단으로서 용인할 수 있는 범위를 벗어난 것으로 사기죄에서의 기망행위에 해당한다(대법원 2025. 9. 25. 선고 2024도11951 판결).

대법원은 보험회사가 약관 설명의무를 다하지 않아 보험금을 지급할 의무를 부담한다고 하더라도 그런 사정만으로 달리 볼 것은 아니라고 덧붙였습니다. 보험금을 받을 사유가 있었다는 사정이 청구 과정의 조작을 정당화하지 못한다는 뜻입니다. 이 논리를 통원 사건에 옮기면, 사고 전부터 같은 부위를 치료받던 이력을 빼고 사고로 인한 증상인 것처럼 청구하거나 초진 기록과 다르게 증상을 적어 제출하는 행위가 전형적으로 문제됩니다. 반대로 진료기록과 청구 내용이 일치하고 증상의 경과가 기록에 일관되게 남아 있다면 기망이 있었다는 주장은 힘을 잃습니다.

편취 고의는 사고 경중, 치료 내용, 통원 양상이라는 객관적 자료를 종합해 판단되므로, 진료기록과 청구 내용의 일치 여부가 결정적입니다.

4. 이득액과 상습성에 따라 처벌이 무거워지고 받은 보험금은 반환 대상이 됩니다

통원 보험사기는 건당 금액이 작아도 반복·누적되면 형량 구간이 달라집니다.

보험사기방지 특별법 제8조 제1항은 보험사기행위로 보험금을 취득하거나 제3자에게 취득하게 한 사람을 10년 이하의 징역 또는 5천만원 이하의 벌금으로 처벌하고, 징역형과 벌금형을 함께 부과하는 병과도 가능하게 하고 있습니다. 형법 제347조 제1항의 사기죄는 20년 이하의 징역 또는 5천만원 이하의 벌금이지만, 보험사기의 처벌에는 이 특별법이 다른 법률에 우선하여 적용됩니다(제3조).

상습으로 범하면 형의 2분의 1까지 가중되고(제9조), 보험금을 청구했지만 아직 받지 못한 미수도 처벌됩니다(제10조). 보험사기이득액이 5억원 이상이면 3년 이상의 유기징역, 50억원 이상이면 무기 또는 5년 이상의 징역으로 가중됩니다(제11조). 통원치료 한 건의 보험금은 소액이어도 같은 범의로 수개월에 걸쳐 여러 보험사에 반복 청구했다면 하나의 죄로 묶여 이득액이 합산되어 판단될 수 있고, 앞서 본 2008도4665 판결의 논리에 따르면 정당한 치료분을 빼지 않은 지급 전체를 기준으로 다투게 될 수 있다는 점을 주의해야 합니다.

병원이나 소개인이 관여한 경우도 있습니다. 특별법은 보험사기행위를 알선·유인·권유 또는 광고한 사람도 제8조 제1항 제2호에 따라 같은 형으로 처벌합니다. “병원에서 그냥 다니라고 했다”는 사정은 본인의 고의를 다투는 근거가 되는 동시에, 알선·권유한 쪽의 책임이 함께 조사되는 계기가 되기도 합니다.

다만 초범인지, 통원을 이어가게 된 경위, 반환·합의 여부는 사기죄의 성립 자체를 좌우하지는 못하지만 양형 단계에서 참작될 수 있는 사정입니다. 또한 형사처벌과 별개로 보험회사는 지급한 보험금의 반환을 민사로 청구할 수 있으므로, 형사와 민사를 함께 염두에 둔 대응이 필요합니다.

5. 보험사 조사부터 재판까지, 절차는 이렇게 진행됩니다

보험사 조사 단계에서 낸 자료가 수사기관에 그대로 넘어가므로, 첫 진술 전에 자료부터 정리해야 합니다.

통상 ①보험회사의 자체 조사(진료 경위 확인·면담)에서 보험사기로 의심할 만한 합당한 근거가 확인되면 관할 수사기관에 고발 또는 수사의뢰(특별법 제6조 제1항) → ②관할 경찰서(수원 지역이라면 수원남부·수원중부경찰서 등) 피의자 조사 → ③검찰(수원 관내 사건은 수원지방검찰청) 송치 및 처분 → ④기소 시 법원(수원지방법원) 재판의 순서로 진행됩니다. 이때 보험회사는 해당 보험사고와 관련된 자료를 수사기관에 송부해야 하므로(제6조 제2항), 조사 단계에서 작성한 확인서나 진술서도 수사기록에 함께 들어간다고 보셔야 합니다.

조사나 수사를 받게 되었다면, 감정적으로 해명하기보다 아래 순서로 자료부터 확인하는 것이 좋습니다.

1. 병원에서 초진 기록을 포함한 진료기록부, 처방 내역, 진단서를 사본으로 확보해 통증 호소와 진단, 치료 내용이 시간순으로 어떻게 기록되어 있는지부터 확인합니다.

2. 사고 접수 내역, 차량 수리 견적, 블랙박스 영상 같은 사고 자료와 보험회사에서 받은 지급 의사 통지·진단서 제출 안내를 모아 사고의 경중과 4주 이후 절차를 어떻게 밟았는지 정리합니다.

3. 통원한 날짜·시각·치료 내용을 달력에 옮기고 같은 시간대의 근무·일정과 겹치지 않는지 대조해, 본인의 진술이 기록과 어긋나는 곳이 없는지 점검합니다.

이러한 자료를 바탕으로 보험 관련 형사사건에 경험 있는 변호사의 도움을 받는다면, 치료 필요성에 관한 소명과 조사 대응 방향을 함께 정리하고 필요한 경우 반환·합의까지 포함한 대응 방안을 찾을 수 있습니다.

마치며

가벼운 사고 이후의 통원은 “의사가 오라고 했는데 설마 문제가 되겠나”라는 생각 때문에, 보험사의 면담 요청이나 지급 보류 통보에 대한 초기 대응이 늦어지는 경우가 많습니다.

실제로 통증 때문에 오래 치료받았는데 의심을 받는 분에게 필요한 것은 감정적인 해명이 아니라, 진료기록과 치료 경과, 사고 자료로 치료의 필요성을 차분히 뒷받침하는 일입니다. 초진 기록과 4주 이후 진단서·자료 제출 이력이 갖춰져 있을수록 편취 고의를 부정하는 근거가 단단해집니다.

반대로 필요 이상으로 통원이 이어졌다는 점을 스스로 알고 있는 분에게는 “다들 그렇게 한다”, “보험사가 지급해 줬다”는 말만으로는 방어가 되지 않습니다. 어떤 경위로 통원이 이어졌는지, 반환·합의가 가능한지에 따라 처분과 양형이 크게 달라집니다.

저는 사기 사건에서 혐의를 받는 쪽과 피해를 주장하는 쪽 양쪽 사건을 모두 다뤄온 변호사로서, 사실관계 정리와 법리 선택에 따라 결론이 완전히 달라지는 것을 여러 번 보아 왔습니다.

보험사의 연락을 처음 받은 지금이 결론을 바꿀 수 있는 가장 중요한 시점입니다. 조사와 수사가 본격화되기 전에, 고준용 변호사를 찾아주시기 바랍니다.

자주 묻는 질문

Q. 의사가 계속 통원하라고 했고 진단서도 받았는데, 그래도 보험사기가 될 수 있나요?

A. 의사의 지시에 따라 진단서를 내고 치료를 이어왔다면 편취 고의를 부정하는 유력한 사정이 됩니다. 다만 의사에게 증상을 과장해 호소했거나 청구 내용이 진료기록과 다르다면 사정이 달라질 수 있습니다.

Q. 보험사가 조사를 이유로 지급을 멈췄습니다. 이미 처벌이 시작된 건가요?

A. 아닙니다. 보험회사의 조사는 수사가 아니며, 보험사기로 의심할 만한 합당한 근거가 있을 때 수사기관에 고발 또는 수사의뢰를 하게 됩니다(특별법 제6조). 또한 보험회사는 대통령령으로 정한 사유 없이 조사를 이유로 보험금 지급을 지체·거절·삭감할 수 없습니다(제5조 제2항).

Q. 통원을 몇 번, 몇 주 넘게 다니면 보험사기로 보나요?

A. 법에 정해진 횟수나 기간은 없습니다. 경상환자가 4주를 넘겨 치료하려면 진단서 제출이 요구될 수 있다는 절차상 기준(자동차손해배상 보장법 시행령 제11조의2)이 있을 뿐이고, 보험사기 여부는 사고 경중·치료 내용·경과를 종합해 판단됩니다.

Q. 초반에는 정말 치료가 필요했는데 뒤쪽 통원만 문제라면 그 부분만 처벌되나요?

A. 과다하게 받을 의사가 인정되면 일부 정당한 치료 기간을 포함해 지급받은 보험금 전체에 사기죄가 성립할 수 있다는 것이 대법원의 입장입니다(2008도4665 판결). 그래서 편취 의사가 있었는지를 다투는 것이 핵심입니다.

Q. 받은 보험금을 전액 돌려주면 처벌을 피할 수 있나요?

A. 반환했다고 이미 성립한 죄가 없어지지는 않습니다. 다만 반환·합의는 양형에서 유리한 사정으로 참작될 수 있습니다.

Q. 보험금을 청구만 했고 아직 지급받지 못했다면 어떻게 되나요?

A. 보험사기방지 특별법은 미수범도 처벌합니다(제10조). 다만 지급 전이라 실제 취득에 이르지 않았다는 점은 양형에서 고려될 수 있습니다.

Q. 경찰 출석 요구를 받았는데 변호사는 언제 선임해야 하나요?

A. 첫 조사 전이 가장 좋습니다. 초기 진술이 고의 판단의 방향을 정하고, 보험사 조사 단계에서 작성한 진술서도 수사기록에 포함되기 때문입니다.