병력을 숨기고 가입한 게 보험사기로 조사받아요 

안녕하세요 [서울대] 법무법인 도모 대표변호사 고준용입니다.

최근 보험금을 청구했다가 보험사로부터 “가입 당시 병력을 알리지 않았다”는 통보를 받고, 그 끝에 경찰서에서 보험사기 혐의로 출석 요구까지 받게 되는 사례가 늘고 있습니다.

제가 상담한 분들 중 상당수는 “예전에 병원 다닌 건 오래된 일이라 굳이 적지 않아도 된다고 생각했다”, “설계사가 알아서 ‘아니오’에 체크해 줬다”, “가입한 지 3년이 넘었으니 이제 보험사도 문제 삼지 못한다”는 생각으로 계약을 유지하며 보험금을 받아 오신 경우였습니다. 그런데 보험사가 진료 이력을 대조해 고지의무 위반을 문제 삼고 계약 해지와 함께 수사기관에 의뢰하면, “속일 생각은 없었다”, “이미 오래전 일이다”라는 말만으로는 방어가 되지 않는 경우가 많습니다.

최근 대법원은 고지의무 위반과 보험금 청구를 둘러싼 판단을 엄격하게 하고 있습니다. 민사에서는 고지의무 위반과 보험사고 사이에 인과관계가 없다는 증명책임을 보험계약자 측에 지우고, 형사에서는 보험사고의 우연성이라는 보험의 본질을 해할 정도에 이르렀다면 보험금 편취를 위한 기망으로 인정합니다. 여기에 보험사기방지 특별법이 적용되면 이득액이 5억원 이상일 때 3년 이상의 유기징역까지 가중처벌될 수 있습니다.

아래에서는 병력을 알리지 않고 가입한 사실이 어떤 경우에 보험사기로 이어지는지, 그리고 조사를 받게 되었을 때 무엇부터 정리해야 하는지 판례를 중심으로 살펴보겠습니다.

1. 병력 불고지는 보험계약상 문제와 형사 문제로 나뉘어 별개로 다뤄집니다

보험사가 계약을 해지하는 요건과 수사기관이 처벌하는 요건은 전혀 다릅니다.

먼저 상법의 틀입니다. 보험계약 당시 보험계약자나 피보험자가 고의 또는 중대한 과실로 중요한 사항을 고지하지 않거나 부실하게 고지한 때에는, 보험자가 그 사실을 안 날부터 1개월 내, 계약을 체결한 날부터 3년 내에 계약을 해지할 수 있습니다(상법 제651조). 보험자가 서면으로 질문한 사항은 중요한 사항으로 추정되므로(상법 제651조의2), 청약서 ‘계약 전 알릴 의무’ 란에 최근 진찰·입원·투약 여부를 묻는 항목이 있었다면 그 항목에 ‘아니오’라고 답한 것이 문제의 출발점이 됩니다.

해지가 되면 보험사고가 이미 발생했더라도 보험자는 보험금을 지급할 책임이 없고, 이미 지급한 보험금은 반환을 청구할 수 있습니다. 다만 고지의무 위반 사실이 보험사고 발생에 영향을 미치지 않았음이 증명되면 보험금을 지급할 책임이 있습니다(상법 제655조). 여기까지가 민사, 즉 계약의 영역입니다.

형사는 별개의 트랙입니다. 보험사기방지 특별법은 보험사고의 발생, 원인 또는 내용에 관하여 보험자를 기망하여 보험금을 청구하는 행위를 보험사기행위로 정의하고(제2조 제1호), 보험사기행위자의 처벌에 관하여는 다른 법률에 우선하여 이 법이 적용된다고 정하고 있습니다(제3조). 금융위원회·금융감독원·보험회사는 보험사기행위로 의심할 만한 합당한 근거가 있으면 관할 수사기관에 고발 또는 수사의뢰 등 필요한 조치를 취해야 하고(제6조 제1항), 그렇게 되면 해당 보험사고와 관련된 자료가 수사기관에 송부됩니다(같은 조 제2항). 보험사의 해지 통보 뒤에 경찰서의 출석 요구가 이어지는 것은 이런 경로 때문입니다.

병력 불고지는 먼저 상법상 해지 사유로 다뤄지고, 그 정도가 보험의 본질을 해할 만큼 무거우면 보험사기로 형사 절차까지 이어집니다.

2. 대법원은 고지의무를 위반했다는 사실만으로는 사기의 고의를 인정하지 않습니다

형사처벌 여부는 ‘알리지 않았다’가 아니라 ‘보험사고의 우연성을 해할 정도로 속였다’에서 갈립니다.

사기죄의 기망에는 법률상 고지의무가 있는 사람이 상대방이 착오에 빠져 있음을 알면서도 알리지 않는 부작위도 포함되고, 보험계약자가 상법상 고지의무를 위반한 경우에도 인정될 수 있습니다. 다만 보험금은 계약 체결만으로 지급되는 것이 아니라 우연한 사고가 발생해야 지급되기 때문에, 대법원은 그 기준을 다음과 같이 좁게 잡고 있습니다.

상법상 고지의무를 위반하여 보험계약을 체결하였다는 사정만으로 보험계약자에게 미필적으로나마 보험금 편취를 위한 고의의 기망행위가 있었다고 단정하여서는 아니 되고, 더 나아가 보험사고가 이미 발생하였음에도 이를 묵비한 채 보험계약을 체결하거나 보험사고 발생의 개연성이 농후함을 인식하면서도 보험계약을 체결하는 경우 또는 보험사고를 임의로 조작하려는 의도를 갖고 보험계약을 체결하는 경우와 같이 그 행위가 ‘보험사고의 우연성’과 같은 보험의 본질을 해할 정도에 이르러야 비로소 보험금 편취를 위한 고의의 기망행위를 인정할 수 있다(대법원 2019. 4. 3. 선고 2014도2754 판결).

정리하면 형사책임이 문제되는 유형은 세 가지입니다. 첫째, 보험사고가 이미 발생했는데 이를 숨기고 가입한 경우, 둘째, 사고가 발생할 개연성이 매우 높다는 점을 인식하면서 가입한 경우, 셋째, 사고를 조작하려는 의도로 가입한 경우입니다. 이 정도에 이르지 않은 단순 누락이나 착오는 형사 문제가 아니라 해지·지급거절이라는 계약상 분쟁으로 남을 수 있습니다. 오래전에 완치된 감기나 경미한 치료 이력을 빠뜨린 것과, 이미 당뇨병·고혈압 진단을 받고 치료 중이면서 이를 감추고 그 질환의 치료비를 청구한 것은 같은 ‘불고지’라도 무게가 전혀 다릅니다.

이 기준은 보험사기방지 특별법 위반 사건에서도 다르지 않습니다. 대법원은 특별법상 보험사기행위인지를 판단할 때에도 사기죄의 기망 법리에 따라 기망 여부를 가립니다(대법원 2025. 9. 25. 선고 2024도11951 판결). 따라서 병력 불고지 사건은 결국 ‘속일 고의가 있었는가’가 핵심 쟁점이 됩니다.

병력을 알리지 않은 것만으로는 사기가 되지 않고, 보험사고의 우연성을 해할 정도로 속였는지가 형사책임의 기준입니다.

3. 사고 발생 개연성을 인식했는지는 병력의 무게와 가입 경위를 종합해 판단합니다

같은 병력 은폐라도 결론을 가르는 것은 병력의 종류와 치료 횟수, 가입 동기, 그리고 사고까지의 기간입니다.

그렇다면 ‘사고 발생의 개연성이 농후함을 인식했는지’는 무엇으로 판단할까요. 대법원은 질병·상해보험에서 다음 사정을 두루 살펴 판단하도록 하고 있습니다.

특히 상해·질병보험계약을 체결하는 보험계약자가 보험사고 발생의 개연성이 농후함을 인식하였는지는 보험계약 체결 전 기왕에 입은 상해의 부위 및 정도, 기존 질병의 종류와 증상 및 정도, 상해나 질병으로 치료받은 전력 및 시기와 횟수, 보험계약 체결 후 보험사고 발생 시까지의 기간과 더불어 이미 가입되어 있는 보험의 유무 및 종류와 내역, 보험계약 체결의 동기 내지 경과 등을 두루 살펴 판단하여야 한다(대법원 2017. 4. 26. 선고 2017도1405 판결).

위 판결의 사안을 보면 기준이 구체적으로 보입니다. 피고인은 교통사고로 요추·경추 치료를 받던 중에 스스로 보험사에 전화해 입원일수 담보를 강조하며 가입을 요청했고, 계약 체결 당일에도 병원 치료를 받았으며, 그 밖에도 약 2년간 40회 이상 치료를 받았음에도 청약서에는 최근 진찰·검사 등을 받은 사실이 없다고 적었습니다. 설계사가 알릴 의무 사항을 모두 읽어 주었는데도 병원에 다닌 적이 없다고 진술했고, 가입 후에는 가벼운 사고로 4건의 보험사고에 총 95일을 입원해 약 380만원의 보험금을 받았습니다. 대법원은 기왕증으로 입원치료를 더 받게 될 개연성이 농후하다는 사정을 인식하고도 병력을 묵비한 채 가입해 보험금을 편취했다고 본 원심의 유죄 판단을 정당하다고 보았습니다.

반대로 이 기준은 가입자에게 유리하게도 작동합니다. 알리지 않은 병력이 오래전에 완치된 경미한 질환이거나 이후 청구한 보험사고와 관련이 없는 경우, 가입 후 사고까지 상당한 기간이 지난 경우, 청약서를 설계사가 대신 작성했거나 질문의 의미를 제대로 설명받지 못한 경우에는 사고 발생의 개연성을 인식하고 가입했다는 판단을 다툴 여지가 생깁니다. 수사기관은 이를 진료기록과 청구 내역을 대조해 확인하고, 입원 보험금이 쟁점이라면 건강보험심사평가원에 입원적정성 심사를 의뢰할 수도 있습니다(보험사기방지 특별법 제7조).

병력의 종류, 치료 횟수, 가입 동기, 사고까지의 기간이 쌓여 ‘개연성을 인식했는가’라는 결론을 만듭니다.

4. 받은 보험금이 클수록, 청구가 반복될수록 처벌 수위가 무거워집니다

보험사기죄는 10년 이하 징역까지 가능하고, 이득액이 5억원을 넘으면 가중처벌 구간에 들어갑니다.

보험사기죄는 10년 이하의 징역 또는 5천만원 이하의 벌금에 처하고, 징역형과 벌금형을 함께 부과할 수도 있습니다(보험사기방지 특별법 제8조). 상습으로 범하면 그 죄에 정한 형의 2분의 1까지 가중되고(제9조), 보험금을 받지 못하고 청구만 한 경우에도 미수범으로 처벌됩니다(제10조).

보험사기이득액이 5억원 이상 50억원 미만이면 3년 이상의 유기징역, 50억원 이상이면 무기 또는 5년 이상의 징역으로 가중되고, 이득액 이하에 상당하는 벌금을 병과할 수 있습니다(제11조). 한 번 가입한 보험에서 진단비·수술비·입원일당을 여러 차례 나누어 받았다면 건마다 소액이어도 합산 규모를 봐야 합니다.

시간이 지났다는 사정도 안전장치가 되지 못합니다. 대법원은 고지의무를 위반한 계약 체결행위와 이후의 보험금 청구행위를 보험사를 착오에 빠뜨려 처분행위를 하게 만드는 일련의 기망행위로 보고, 보험금을 지급받았을 때 사기죄가 기수에 이르며 그 전에 보험사의 해지권이나 취소권이 소멸했더라도 마찬가지라고 판단했습니다(대법원 2019. 4. 3. 선고 2014도2754 판결). 1999년에 가입한 보험에서 2002년부터 2012년 초까지 14회에 걸쳐 약 1억 1,800만원을 수령한 사안에서, 가입·해지 불가 시점 등을 기수로 보아 공소시효가 완성됐다며 면소를 선고한 원심을 파기환송한 것입니다. 상법상 해지 가능 기간(계약 체결일부터 3년)이 지났더라도 형사책임은 별개이고, 형사에서는 보험금을 받은 시점을 기준으로 책임을 따집니다.

다만 초범인지, 병력의 경중, 받은 보험금의 반환·합의 여부는 범죄 성립 자체를 없애지는 못하지만 양형 단계에서 참작될 수 있는 사정입니다.

5. 보험사 조사부터 재판까지, 절차는 이렇게 진행됩니다

출석 요구를 받기 전에 가입 당시 자료와 진료 이력을 정리해 두는 것이 사건의 방향을 좌우합니다.

병력 불고지 보험사기 사건은 통상 ①보험회사의 사고 조사와 금융당국 보고, 수사기관 고발·수사의뢰 → ②관할 경찰서(수원 지역이라면 수원남부·수원중부경찰서 등)의 피의자 조사 → ③검찰(수원 관내 사건은 수원지방검찰청) 송치 및 처분 → ④기소 시 법원(수원지방법원) 재판의 순서로 진행됩니다. 보험사가 조사 단계에서 확보한 자료가 수사기관에 그대로 넘어가기 때문에, 보험사 직원에게 한 설명과 서명한 확인서 내용이 수사에서도 그대로 쓰인다는 점을 염두에 두셔야 합니다.

조사 통보를 받았다면 감정적으로 해명하려 하기보다 아래 순서로 자료부터 확인하는 것이 좋습니다.

1. 가입 당시 청약서(계약 전 알릴 의무 질문표) 사본, 서명 내용, 설계사와 주고받은 문자·통화 기록을 확보해 질문이 무엇이었고 누가 어떻게 답을 적었는지부터 확인합니다.

2. 가입일 전후의 진료기록과 처방 내역을 발급받아 진단명·치료 시기·횟수를 시간순으로 정리하고, 알리지 않은 병력이 정확히 무엇이었는지 특정합니다.

3. 실제로 청구해 받은 보험금의 사고일·진단명·입원 일수를 정리해 알리지 않은 병력과 관련이 있는지, 가입부터 사고까지 얼마의 기간이 있었는지 대조합니다.

이때 진료기록이나 대화 내용을 임의로 고치거나 빼는 행동은 절대 해서는 안 됩니다. 고의를 뒷받침하는 정황으로 읽힐 수 있기 때문입니다. 대법원도 보험금을 청구하면서 사고 원인을 허위로 적고 응급초진차트를 일부러 누락시킨 행위를 사회통념상 권리행사의 수단으로서 용인할 수 없는 기망으로 보았습니다(대법원 2025. 9. 25. 선고 2024도11951 판결).

민사에서도 별도의 다툼이 남습니다. 대법원은 고지의무 위반 사실과 보험사고 발생 사이에 인과관계가 없다는 증명책임이 보험계약자 측에 있고, 인과관계를 조금이라도 인정할 여지가 있으면 상법 제655조 단서가 적용되지 않는다고 봅니다(대법원 2025. 1. 9. 선고 2024다272941 판결). 이 판결의 사안에서는 계약 체결 직전 급성 신우신염으로 입원하고 체결 당일 진료의뢰서까지 받은 사실을 알리지 않았다가 4개월가량 뒤 만성 골수성 백혈병 진단을 받았는데, 진료의뢰서에 적힌 백혈구·혈소판 수치 증가가 그 질환을 의심할 주된 지표라는 이유로 인과관계를 인정할 여지가 있다고 보았습니다. 형사에서 고의를 다투는 것과 민사에서 보험금 지급 여부를 다투는 것은 요건이 다르므로 함께 설계해야 합니다.

마치며

병력 불고지 사건은 “설명하면 이해해 주겠지”, “받은 보험금 다 돌려주면 끝나겠지”라는 생각 때문에 초기 대응이 늦어지는 경우가 많습니다. 그런데 보험사 조사 단계에서 한 말과 서명한 확인서가 그대로 수사기관에 넘어가기 때문에, 첫 진술이 사건 전체의 방향을 정하는 경우가 적지 않습니다.

보험사의 입장에서는 보험사기를 가려내 수사기관에 의뢰하는 것이 법이 정한 책무입니다. 반대로 가입자의 입장에서는 보험사고 조사를 이유로 정당한 사유 없이 보험금 지급이 지체·거절·삭감되지 않도록 특별법이 보호하고 있습니다(제5조 제2항). 어느 한쪽의 주장만으로 결론이 나지 않고, 가입 경위와 병력의 무게, 청구 내역이 어떻게 정리되느냐에 따라 결과가 크게 달라집니다.

저는 사기 사건에서 조사받는 쪽과 피해를 호소하는 쪽 양쪽 사건을 모두 다뤄온 변호사로서, 같은 병력이라도 가입 경위와 청구 내역을 어떻게 정리하느냐에 따라 ‘고지의무 위반’에서 끝날 사건이 ‘보험사기’로 번지기도 하고 그 반대가 되기도 하는 것을 여러 번 보아 왔습니다.

보험사에서 병력 관련 연락을 받았거나 경찰 조사 통보를 받으셨다면, 진술이 굳어지기 전인 지금이 가장 중요한 시점입니다. 결론이 달라질 수 있는 마지막 지점에서, 고준용 변호사를 찾아주시기 바랍니다.

자주 묻는 질문

Q. 청약서에 병원 다닌 이력을 적지 않았는데, 그것만으로 보험사기로 처벌되나요?

A. 그것만으로는 처벌되지 않습니다. 대법원은 고지의무 위반만으로 보험금 편취의 고의를 단정하지 않고, 사고가 이미 발생했는데 숨기거나 사고 발생의 개연성이 농후함을 인식하고 가입하는 등 보험사고의 우연성을 해할 정도일 때 기망을 인정합니다. 다만 그 판단은 병력의 종류와 치료 횟수, 가입 경위를 종합해 이루어집니다.

Q. 가입한 지 3년이 넘었는데도 보험사기로 조사받을 수 있나요?

A. 받을 수 있습니다. 상법상 보험사의 해지권은 계약일부터 3년 내에 행사해야 하지만 형사책임은 별개입니다. 대법원은 사기죄가 보험금을 지급받았을 때 기수에 이르고, 그 전에 해지권이 소멸했더라도 마찬가지라고 봅니다.

Q. 보험금을 청구만 하고 아직 받지는 못했는데도 처벌되나요?

A. 문제가 될 수 있습니다. 보험사기죄는 미수범도 처벌하도록 되어 있어(보험사기방지 특별법 제10조), 보험금이 지급되지 않은 단계라도 기망하여 청구한 사실이 인정되면 미수로 다뤄질 수 있습니다.

Q. 설계사가 알아서 ‘아니오’에 체크했는데도 제 책임인가요?

A. 그 사정만으로 책임이 없어지지는 않지만 고의를 다투는 중요한 자료가 됩니다. 청약서를 누가 작성했는지, 설계사가 질문을 읽어 주었는지, 본인이 어떤 설명을 했는지와 서명 경위가 판단 요소가 되므로 문자·통화 기록부터 확보해야 합니다.

Q. 받은 보험금을 전부 돌려주면 형사처벌을 피할 수 있나요?

A. 반환한다고 이미 성립한 죄가 없어지는 것은 아닙니다. 다만 반환과 합의는 양형에서 유리하게 참작될 수 있는 사정이므로, 시기와 방법을 사건 진행 단계에 맞춰 신중하게 정해야 합니다.

Q. 보험사가 계약을 해지했다면 이미 받은 보험금은 반드시 돌려줘야 하나요?

A. 원칙적으로 반환 청구를 받을 수 있습니다(상법 제655조). 다만 알리지 않은 사실이 보험사고 발생에 영향을 미치지 않았음이 증명되면 보험금을 지급할 책임이 남는데, 그 증명책임은 보험계약자 측에 있고 인과관계를 조금이라도 인정할 여지가 있으면 인정되지 않습니다.

Q. 경찰 조사 통보를 받았는데 변호사는 언제 선임해야 하나요?

A. 첫 조사 전이 가장 좋습니다. 보험사가 수사의뢰를 하면 조사 과정에서 확보한 자료가 수사기관에 송부되므로(보험사기방지 특별법 제6조 제2항), 보험사에 한 설명과 경찰에서 할 진술이 어긋나지 않도록 미리 정리해야 합니다.