실제보다 부풀려 청구한 보험금이 사기가 되나요 

안녕하세요 [서울대] 법무법인 도모 대표변호사 고준용입니다.

최근 자동차 사고나 화재, 입원 치료 뒤에 보험금을 청구했다가 보험사로부터 견적서 원본과 진료기록을 다시 제출해 달라는 요청을 받고 당황하는 분들이 늘고 있습니다.

제가 상담한 분들 중 상당수는 “사고는 진짜였으니 수리비를 조금 더 얹어 청구해도 문제없다”, “어차피 받을 수 있는 돈인데 넉넉하게 적은 것뿐이다”라는 생각으로 청구서를 낸 경우였습니다. 그런데 막상 보험사가 실제 수리 내역, 구입 영수증, 진료기록을 청구 내용과 하나하나 대조하기 시작하면 “사고가 진짜인데 무슨 사기냐”는 항변은 통하지 않고, 금융당국 보고와 수사기관 고발로 이어지는 경우가 있습니다.

최근 대법원은 보험금을 받을 권리가 있는 사람이라도 청구 과정에서 사실을 허위로 기재하는 등 기망을 수단으로 삼았다면 사기가 성립할 수 있다고 판단하고 있습니다. 여기에 취득한 보험금이 5억원 이상이면 보험사기방지 특별법에 따라 3년 이상의 유기징역까지 가중처벌될 수 있습니다.

아래에서는 실제 사고가 있었는데도 손해를 부풀려 청구한 경우 어떤 근거로 보험사기가 되는지, 처벌과 보험금 반환은 어디까지 문제 되는지, 조사를 받게 되면 무엇부터 확인해야 하는지 판례를 중심으로 살펴보겠습니다.

1. 사고가 실제로 있었더라도 손해를 부풀려 청구하면 보험사기가 됩니다

보험사기의 기준은 사고의 진위가 아니라, 청구한 ‘내용’이 사실과 같은지입니다.

보험사기방지 특별법은 ‘보험사기행위’를 보험사고의 발생, 원인 또는 내용에 관하여 보험자를 기망하여 보험금을 청구하는 행위로 정의합니다(제2조 제1호). 사고를 꾸며내는 것이 ‘발생’에 관한 기망이고 사고 경위를 바꿔 적는 것이 ‘원인’에 관한 기망이라면, 실제 사고는 있었는데 손해의 범위와 금액을 실제보다 크게 적어 내는 것은 ‘내용’에 관한 기망에 해당합니다. 그래서 사고 자체가 진짜라는 사정만으로 보험사기 성립을 피할 수는 없습니다.

손해보험은 이득을 남기는 제도가 아니라 실제 입은 손해를 메우는 제도입니다. 상법 제665조는 손해보험계약의 보험자가 보험사고로 생길 피보험자의 재산상 손해를 보상할 책임이 있다고 정하고, 제676조는 보상할 손해액을 손해가 발생한 때와 곳의 가액으로 산정하되 당사자 사이에 다른 약정이 있을 때에만 신품가액으로 산정할 수 있게 합니다. 실제 손해를 넘는 금액은 애초에 청구할 권리가 없는 돈이고, 이를 알면서 청구서에 얹으면 보험사를 속이는 행위가 됩니다.

부풀림이 나타나는 자리는 보험 종류마다 다릅니다. 자동차보험에서는 실제 수리하지 않은 항목을 넣거나 수리비를 올려 적은 견적서, 화재·도난 보험에서는 없던 물건을 넣거나 수량과 구입가를 늘린 피해 목록, 상해·질병 보험에서는 통원으로 충분한 치료를 입원으로 바꾸거나 입원일수를 늘린 서류가 대표적입니다. 입원일당처럼 정액으로 지급되는 담보에서는 입원일수와 수술 사실이, 실손 담보에서는 영수증 금액이 부풀림의 대상이 됩니다.

이렇게 부풀려 받은 보험금은 보험사기죄로 처벌됩니다. 보험사기행위로 보험금을 취득하거나 제3자에게 취득하게 한 사람은 10년 이하의 징역 또는 5천만원 이하의 벌금에 처해지고, 징역형과 벌금형을 함께 부과할 수도 있습니다(제8조). 이 법은 다른 법률에 우선하여 적용되므로(제3조) 형법상 일반 사기죄가 아니라 보험사기죄로 다뤄지는 것이 원칙입니다.

사고가 진짜라는 사정은 방패가 되지 못하고, 청구한 손해의 ‘내용’이 사실과 다르면 보험사기의 대상이 됩니다.

2. 부풀린 차액만이 아니라 지급받은 보험금 전체가 사기 금액이 될 수 있습니다

‘원래 받을 몫’이 섞여 있어도, 편취 의사로 과장했다면 지급된 보험금 전체가 문제 됩니다.

가장 흔한 항변은 “정당한 손해가 100만원이었고 거기에 20만원을 더 얹었을 뿐이니, 잘못은 20만원에 한정된다”는 주장입니다. 그러나 대법원은 이런 계산법을 받아들이지 않았습니다.

설령 피고인이 보험사고에 해당할 수 있는 사고로 인하여 경미한 상해를 입었다고 하더라도 이를 기화로 보험금을 편취할 의사로 그 상해를 과장하여 병원에 장기간 입원하고 이를 이유로 실제 피해에 비하여 과다한 보험금을 지급받는 경우에는 그 보험금 전체에 대해 사기죄가 성립한다고 할 것이다(대법원 2007. 5. 11. 선고 2007도2134 판결).

사고도 상해도 실제로 있었지만, 그 사고를 기회로 편취할 의사를 가지고 피해를 과장했다면 보험금 중 정당한 부분과 부풀린 부분을 나누어 부풀린 부분에만 죄를 묻는 것이 아니라 지급된 보험금 전체를 편취한 것으로 본다는 뜻입니다. 이 판결은 2016년 보험사기방지 특별법이 시행되기 전 형법상 사기죄에 관한 것이지만, 보험사를 속여 보험금을 지급받은 행위를 처벌한다는 구조는 특별법 제8조에서도 같습니다.

다만 이 법리는 ‘편취할 의사로 과장한 경우’를 전제로 합니다. 손해액 계산이 서로 다르거나 청구자가 잘못 알고 적은 금액이 있다는 사정만으로 곧바로 전체 금액이 사기가 되는 것은 아니고, 결국 청구 당시 실제 손해와 다르다는 점을 알면서 청구했는지가 쟁점이 됩니다.

성립 시기도 중요합니다. 대법원 2019. 4. 3. 선고 2014도2754 판결은 보험금 편취 사기죄가 보험회사가 보험금을 지급한 때 기수에 이른다고 보았습니다. 보험사가 손해사정 과정에서 부풀림을 걸러내 지급을 거절했거나 정상 손해액만 지급했다면 기수에는 이르지 않습니다. 그러나 특별법은 보험사기죄의 미수범도 처벌하므로(제10조), 돈을 받지 못했다는 사정이 처벌을 면하게 해주지는 않습니다.

기준은 부풀린 차액이 아니라 편취 의사이므로, 정상 손해액이 섞여 있다는 사정은 전체 금액에 대한 책임을 덜어주지 못합니다.

3. ‘계산 착오’와 ‘고의 부풀림’은 서류와 정황에서 갈립니다

권리가 있는 청구라도, 서류를 꾸미거나 사실과 다르게 적은 순간 기망이 될 수 있습니다.

사기죄는 고의가 있어야 성립하므로, 보험사와 손해액 산정 기준이 다르거나 시가와 신품가액 중 어느 쪽으로 계산할지 견해가 갈리거나 청구자가 금액을 잘못 알고 적은 경우는 사기가 아닙니다. 문제는 본인이 “착오였다”고 주장할 때 이를 어떻게 가려내느냐입니다.

대법원은 피고인이 범의를 부인하는 경우 이러한 주관적 요소는 범의와 상당한 관련성이 있는 간접사실이나 정황사실을 증명하는 방법으로 입증할 수밖에 없고, 무엇이 관련성 있는 간접사실인지는 정상적인 경험칙에 바탕을 두고 사실의 연결 상태를 합리적으로 판단해야 한다고 봅니다(대법원 2007. 5. 11. 선고 2007도2134 판결). 보험 사건에서 이 정황은 대개 서류에 남아 있습니다. 청구액과 실제 지출의 차이, 견적서와 세금계산서·카드 결제 내역의 불일치, 영수증 원본이 있는지, 진료기록상 통원이 가능했는지, 서류를 작성해 준 업체와 나눈 메시지가 대표적입니다. 수사기관은 필요하면 건강보험심사평가원에 입원이 적정했는지에 대한 심사를 의뢰할 수 있습니다(특별법 제7조).

“어차피 받을 수 있는 돈”이라는 항변도 통하지 않습니다. 대법원 2025. 9. 25. 선고 2024도11951 판결은 기망을 수단으로 한 권리행사의 경우 권리행사에 속하는 행위와 수단인 기망행위를 전체적으로 관찰하여 그 기망이 사회통념상 권리행사의 수단으로서 용인할 수 없는 정도라면 권리행사에 속하는 행위도 사기죄를 구성한다고 보았습니다. 이 사건은 손해 금액이 아니라 상해의 원인을 ‘넘어져서 다침’으로 허위 기재하고 응급초진차트를 일부러 빠뜨려 보험금을 청구한 사안인데, 대법원은 보험사가 약관 설명의무를 이행하지 않아 보험금 지급 의무를 부담하더라도 그 사정만으로 기망이 아니라고 볼 수 없다며 무죄를 선고한 원심을 파기했습니다. 청구 서류에 사실과 다른 내용을 넣는 것 자체가 문제라는 이 법리는 금액을 부풀린 청구에도 그대로 적용될 수 있습니다.

서류를 작성해 준 사람도 책임을 질 수 있습니다. 특별법 제8조는 보험금을 직접 취득한 사람뿐 아니라 제3자에게 보험금을 취득하게 한 사람도 처벌 대상으로 정하고 있어, 부풀린 견적서를 써 준 정비업체나 입퇴원확인서 작성에 관여한 관계자도 사실을 알고 가담했다면 조사 대상이 됩니다. 반대로 청구자가 서류가 부풀려진 사실을 몰랐다면 고의가 부정될 수 있어, 서류가 만들어진 경위를 보여주는 대화 기록과 결제 내역이 핵심 자료가 됩니다.

고의는 청구 서류와 정황으로 판단되므로, “착오였다”는 말보다 서류가 만들어진 경위를 보여주는 자료가 결과를 좌우합니다.

4. 금액과 횟수에 따라 형량이 달라지고, 보험금 반환 문제까지 뒤따릅니다

보험사기이득액이 5억원을 넘으면 유기징역의 하한이 3년으로 올라갑니다.

보험사기죄의 형량은 취득한 보험금의 규모와 반복성에 따라 단계적으로 무거워집니다. 기본은 10년 이하의 징역 또는 5천만원 이하의 벌금이고(제8조), 상습으로 범한 경우에는 그 죄에 정한 형의 2분의 1까지 가중됩니다(제9조). 취득한 보험금의 가액, 즉 보험사기이득액이 5억원 이상 50억원 미만이면 3년 이상의 유기징역, 50억원 이상이면 무기 또는 5년 이상의 징역으로 가중되며 이득액 이하에 상당하는 벌금을 병과할 수 있습니다(제11조).

개인이 한 번 부풀려 청구한 금액이 5억원에 이르는 경우는 흔하지 않지만, 사업장 화재나 기계·설비 손해처럼 보험금 규모가 큰 사건에서는 문제가 됩니다. 여러 차례에 걸친 청구가 하나의 범죄로 묶이면 취득한 보험금이 합산될 수 있고, 이때는 상습성 여부도 함께 다투어집니다.

형량 단계와 별개로 초범 여부, 부풀림의 정도, 지급받은 보험금의 반환 여부, 보험사와의 합의 여부는 양형에서 참작될 수 있는 사정입니다. 다만 이런 사정은 사기의 성립 자체를 없애지는 못합니다.

형사 문제와 별개로 보험사와의 민사 문제가 따라옵니다. 보험약관에는 보험금 청구에 관한 서류에 고의로 사실과 다른 내용을 적거나 서류·증거를 위조·변조하면 보험금청구권을 잃는다는 조항을 두는 경우가 있습니다. 대법원 2022. 3. 11. 선고 2017다48959 판결은 화재보험에서 이 조항이 어디까지 적용되는지를 다뤘습니다.

보험금청구권자가 정상적으로 보험계약을 체결하고 유지하여 오다가 발생한 보험사고와 관련하여 보험사고의 발생에 원인을 제공한 바 없음에도 실제 손해보다 과다하게 보험금을 청구하였다는 이유로 곧바로 위 약관조항에 의하여 보험금청구권 전부를 상실한다고 보는 것은 위 약관조항이 제재로서 예정한 상당한 정도를 초과하는 것이다(대법원 2022. 3. 11. 선고 2017다48959 판결).

다만 이 판결이 과다 청구를 용인한 것은 아닙니다. 대법원은 제대로 된 손해사정자료를 제출했더라면 지급되었을 보험금청구권까지 박탈해도 될 만큼 부당행위의 정도가 중하여 사기적인 방법으로 과다하게 청구한 경우와 같이 평가할 수 있는지를 엄격하게 판단해야 한다고 보았습니다. 이 사건에서는 매수가격을 부풀린 허위의 손해사정자료를 낸 대표이사가 특정경제범죄가중처벌법위반(사기)으로 유죄가 확정된 뒤 보험사가 보험금 반환을 구했는데, 보험가액이 그대로 보험금 산정 기준이 된 전손 윤전기는 청구권 상실이 인정됐지만 수리비가 지급된 윤전기는 보험가액 부풀림이 수리비 산정에 큰 영향이 없었다는 이유로 청구권 상실을 인정하지 않았습니다. 독립한 여러 물건을 보험목적물로 한 경우 잃게 되는 것은 허위 청구를 한 물건에 관한 보험금청구권에 한정됩니다.

형사처벌과 별개로 보험금 반환·청구권 상실 문제가 따로 진행되므로, 두 갈래를 함께 놓고 대응해야 합니다.

5. 보험사 조사부터 재판까지, 절차는 이렇게 진행됩니다

보험사에 낸 서류가 수사기록의 뼈대가 되므로, 진술하기 전에 자료부터 정리해야 합니다.

보험사기 사건은 통상 ①보험회사가 손해사정·조사 과정에서 의심 정황을 포착해 금융위원회에 보고할 수 있고(제4조) → ②금융위원회·금융감독원·보험회사가 의심할 만한 합당한 근거가 있다고 보아 관할 수사기관에 고발하거나 수사를 의뢰하면 경찰의 피의자 조사(수원 관내라면 수원남부·수원중부경찰서 등)가 이루어지고 → ③검찰(수원지방검찰청)의 송치 후 처분 → ④기소 시 법원(수원지방법원) 재판의 순서로 진행됩니다. 고발·수사의뢰 때는 해당 보험사고와 관련된 자료가 수사기관에 함께 송부되므로(제6조 제2항), 보험사에 낸 서류와 진술이 그대로 수사의 출발점이 됩니다. 입원 관련 사건이라면 수사 중에 입원적정성 심사 결과가 자료로 더해질 수 있습니다(제7조).

보험사로부터 조사 협조나 추가 서류 제출 요청을 받았다면, 감정적으로 대응하거나 서류를 고쳐 다시 내기보다 아래 순서로 자료부터 확인하는 것이 좋습니다.

1. 보험사에 제출한 청구서류(견적서·영수증·진단서·입퇴원확인서 등)와 손해사정서를 모두 확보해, 어떤 금액이 어떤 근거로 청구됐는지부터 정리합니다.

2. 수리 세금계산서, 카드·이체 내역, 구입 영수증, 진료기록 같은 원자료와 청구 금액을 항목별로 대조해, 차이가 나는 항목과 그 이유(착오·산정 기준 차이 등)를 구분합니다.

3. 이미 지급받은 보험금 내역과 보험사의 조사·반환 요구 서면을 시간순으로 정리하고, 확인서나 진술서에 서명하기 전에 그 내용을 검토합니다.

이렇게 정리한 자료를 바탕으로 보험사기 사건 경험이 있는 변호사의 도움을 받는다면, 어느 금액이 정당한 손해이고 어느 부분이 다툼의 여지가 있는지를 구분해 형사 대응과 보험사와의 민사 협의를 함께 설계할 수 있습니다.

마치며

보험금 청구는 “어차피 받을 돈인데”라는 생각에서 시작되는 경우가 많고, 조사 요청을 받은 뒤에도 “설마 사기까지 되겠나”라는 생각에 대응이 늦어지곤 합니다. 그 사이 서류를 다시 만들거나 진술을 바꾸면 사건이 오히려 불리해지는 경우가 많습니다.

정당하게 청구했는데 조사를 받게 된 입장에서는 위축될 필요가 없습니다. 보험사기방지 특별법은 보험회사가 대통령령으로 정하는 사유 없이 보험사고 조사를 이유로 보험금의 지급을 지체·거절하거나 삭감해서는 안 된다고 정하고 있습니다(제5조 제2항). 조사를 받는다는 사실만으로 정당한 보험금까지 포기할 이유는 없습니다.

반대로 실제로 금액을 과장한 사실이 있는 입장에서도 “사고는 진짜였다”는 말만으로는 방어가 되지 않습니다. 정상 손해액이 얼마인지, 반환과 합의가 어떻게 이루어졌는지에 따라 결과는 크게 달라집니다.

저는 손해액 산정을 둘러싼 분쟁에서 부풀림을 의심받은 쪽과 문제를 제기한 쪽 양쪽 사건을 모두 다뤄온 변호사로서, 서류 한 장과 첫 진술 한 줄에 결론이 갈리는 것을 여러 번 보아 왔습니다.

지금 보험사의 조사 요청을 받았거나 청구 내용에 자신이 없다면, 그게 바로 상담이 필요한 시점입니다. 결론이 달라질 수 있는 마지막 지점에서, 고준용 변호사를 찾아주시기 바랍니다.

자주 묻는 질문

Q. 실제로 사고가 났고 보험금을 받을 자격도 있는데, 금액만 조금 더 적어 청구한 것도 보험사기인가요?

A. 될 수 있습니다. 특별법은 사고의 발생·원인뿐 아니라 ‘내용’에 관한 기망도 보험사기행위로 봅니다. 편취 의사로 과장했다면 지급받은 보험금 전체가 문제 될 수 있다는 것이 대법원의 판단입니다.

Q. 부풀려 받은 금액을 보험사에 돌려주면 처벌을 피할 수 있나요?

A. 피하기 어렵습니다. 보험금 편취 사기는 보험금을 지급받은 때 기수에 이르므로, 나중에 돌려주더라도 이미 성립한 죄가 없어지지는 않습니다. 다만 반환과 합의는 양형에서 유리한 사정으로 참작될 수 있습니다.

Q. 보험사가 조사하는 바람에 아직 보험금을 받지 못했는데도 처벌되나요?

A. 처벌될 수 있습니다. 특별법 제10조가 보험사기죄의 미수범도 처벌하기 때문입니다. 다만 실제로 지급받은 금액이 없다는 점은 양형에서 유리한 사정으로 다뤄질 수 있습니다.

Q. 정비업체나 병원이 써 준 서류를 그대로 냈을 뿐인데도 제가 책임을 지나요?

A. 서류가 부풀려진 사실을 알고 냈다면 책임을 질 수 있고, 몰랐다면 고의가 부정될 수 있습니다. 서류를 받은 경위, 업체와 나눈 대화, 실제 결제 내역이 판단의 핵심 자료입니다.

Q. 보험사와 손해액 산정이 달라서 조사받는 건데, 이것도 사기인가요?

A. 산정 기준이나 견해의 차이만으로는 사기가 되지 않습니다. 사기는 실제 손해와 다르다는 것을 알면서 청구하는 고의가 있어야 하고, 시가와 신품가액 중 어느 기준을 적용할지는 상법 제676조와 약관에 따라 달라질 수 있습니다.

Q. 몇 년 전에 받은 보험금도 지금 처벌될 수 있나요?

A. 보험사기죄는 법정형의 장기가 징역 10년이라 공소시효가 10년이고(형사소송법 제249조 제1항 제3호), 보험금을 지급받은 때부터 계산합니다. 다만 2016. 9. 30. 특별법 시행 전에 보험금을 지급받아 기수에 이른 행위는 특별법 위반으로 처벌할 수 없다는 것이 대법원 판단입니다(대법원 2022. 1. 13. 선고 2021도10855 판결).

Q. 보험사의 조사 협조 요청이나 경찰 출석 통보를 받았는데, 변호사는 언제 선임해야 하나요?

A. 보험사에 서면 답변이나 확인서를 내기 전, 늦어도 첫 조사 전이 가장 좋습니다. 보험사가 확보한 자료가 수사기관에 송부되고 초기 진술이 사건 전체의 방향을 결정하기 때문입니다.