국민건강보험법위반, 불송치로 구제받은 성공사례 

안녕하세요. 법무법인 선승, “검사 출신 안영림 변호사”입니다.

국민건강보험법위반 → 결과 : ‘불송치’로 사건 종결

*의뢰인의 개인정보보호를 위해 각색되었음을 알려드립니다.

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<< 사건 개요 >>

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의뢰인은 의원을 운영하는 의료인으로,

OOOO경찰서에서 의료법위반 및 국민건강보험법위반 혐의로 조사를 받게 된 사건입니다.

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고소인은 자신의 지인인 제3자가 고소인 명의를 도용해

의원에서 진료를 받았다는 사실이 밝혀지자,

해당 진료 과정에 관여한 의사를 상대로 형사 고소를 제기했습니다.

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고소 취지는 의료인이 타인의 명의 도용 사실을 알면서도 진료를 진행했고,

그 과정에서 건강보험이 부당하게 적용되었다는 것이었습니다.

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수사기관은 실제 진료가 이루어진 경위,

의료인이 명의 도용 사실을 인식할 수 있었는지 여부,

고의성의 존재를 핵심 쟁점으로 삼아 수사를 진행했습니다.

특히 사건이 코로나 유행 시기에 발생해,

진료 당시 환자가 마스크를 착용한 상태였다는 점이 문제 되면서

의료인의 확인 의무 범위가 쟁점으로 부각되었습니다.

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① 명의 도용 인식 가능성에 대한 쟁점 정리

변호인은 의료법 및 국민건강보험법 위반이 성립하기 위해서는

의료인에게 명의 도용에 대한 인식 또는

인식 가능성이 전제되어야 한다는 점을 중심으로 쟁점을 정리했습니다.

단순히 제3자가 명의를 도용해 진료를 받았다는 사정만으로

의료인의 형사책임을 인정할 수 없다는 법리 구조를 명확히 제시했습니다.

② 진료 당시 상황에 대한 구체적 소명

피의자 조사에 변호인이 직접 참여해, 당시가 코로나 유행 시기였고

환자가 마스크를 착용한 채 진료를 받았다는 점,

신분증 위조나 명의 도용을 의심할 만한 구체적 정황이 존재하지 않았다는 점을 상세히 소명했습니다.

이를 통해 의료인이 현실적으로 명의 도용을 인식하기 어려웠던 상황이었음을 강조했습니다.

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③ 고의 부재에 관한 변호인의견서 제출

조사 과정에서 문제 되었던 쟁점들을 정리해,

의료인이 고의로 명의 도용 진료를 용인하거나

방조한 사실이 없다는 점을 중심으로 변호인의견서를 제출했습니다.

진료 절차 전반에 걸쳐 통상적인 의료행위 범위를

벗어난 사정이 없었음을 논리적으로 정리해 수사기관에 전달했습니다.

그 결과, 의료법위반 및 국민건강보험법위반 혐의에 대해 고의가 인정되지 않아

‘불송치’ 결정으로 사건이 종결되었습니다.

국민건강보험법위반,왜 억울한 수사로 시작되는 경우가 많을까요?

국민건강보험법위반 사건은 흔히 조직적인 부정수급이나 고의적 범죄로 인식되지만,

실제로는 그렇지 않은 경우도 적지 않습니다.

의료기관이나 사업자가 명의 도용, 단순 착오,

제3자의 일탈 행위로 인해 예상치 못하게 수사 대상이 되는 사례가 반복되고 있습니다.

특히 의료기관 운영 과정에서는 환자 신분 확인 문제나

행정 절차상의 오류만으로도 형사 문제로 확대되는 경우가 있어,

단순한 행정 이슈로 생각했다가 경찰 조사를 받게 되는 경우도 많습니다.

이러한 사건에서는 결과 자체보다 고의와 인식 가능성이 핵심 쟁점으로 작용합니다.

어떤 행위가 국민건강보험법위반으로 문제될 수 있을까요?

국민건강보험법위반은 단순히 보험급여가 잘못 지급되었다는 결과만으로 성립하지 않습니다.

법은 위법 행위와 함께 책임 주체의 고의성을 전제로 형사책임을 묻고 있습니다.

실무에서 문제되는 유형은 다음과 같습니다.

① 타인의 명의를 이용한 진료 및 청구
② 허위 또는 과다 진료를 통한 보험급여 청구
③ 실제 진료 없이 요양급여를 청구한 경우
④ 자격 없는 자의 진료 또는 급여 청구
⑤ 제3자의 부정수급을 인지하고 방조한 경우

다만 이러한 행위가 존재하더라도,

인식 여부와 관여 정도에 따라 형사책임 인정 여부는 달라질 수 있습니다.

수사기관은 어떤 기준으로 판단할까요?

수사기관은 단순한 결과보다 행위자의 인식과 관여 구조를 중심으로 판단합니다.

주요 판단 기준은 다음과 같습니다.

① 명의 도용 또는 부정행위에 대한 인식 여부
② 통상적인 진료 및 청구 절차 준수 여부
③ 진료 당시의 구체적인 상황
④ 반복성 및 지속성
⑤ 사후 대응 태도

특히 의료인이 해당 행위를 알고 있었는지,

또는 충분히 알 수 있었는지가 가장 핵심적인 판단 기준이 됩니다.

고의는 어떻게 판단해볼까요?

국민건강보험법위반에서 형사책임이 인정되기 위해서는 고의가 필수적으로 요구됩니다.

실무에서는 다음 요소를 종합적으로 검토합니다.

① 명의 도용을 의심할 수 있는 외형적 정황이 있었는지
② 이를 확인하지 않고 묵인했는지
③ 통상적인 확인 절차를 고의로 생략했는지
④ 부정수급으로 인한 이익이 발생했는지

이 요소들이 명확히 입증되지 않으면 형사처벌로 이어지기 어려운 구조입니다.

실무에서 자주 발생하는 오해는 무엇일까요?

현장에서 반복적으로 나타나는 오해는 다음과 같습니다.

① 명의 도용이 있었으면 의료기관도 당연히 책임진다는 생각
② 보험급여가 지급되었으면 형사처벌이 불가피하다는 인식
③ 행정 환수와 형사 책임이 동일하다는 오해
④ 사실대로 설명하면 충분하다는 판단

이러한 접근은 수사기관의 판단 구조와 맞지 않아 오히려 불리한 결과로 이어질 수 있습니다.

국민건강보험법위반, 어떻게 대응해볼까요?

초기 대응 단계에서 다음과 같은 정리가 필요합니다.

① 진료 및 청구 과정 정리
실제 의료행위와 청구 흐름을 객관적으로 정리해야 합니다.

② 인식 여부 구체화
해당 행위를 알고 있었는지, 알 수 있었는지 여부를 명확히 구분해야 합니다.

③ 절차 준수 여부 입증
통상적인 의료 절차를 따랐다는 점을 자료로 제시해야 합니다.

④ 사후 대응 정리
문제 인지 이후 어떤 조치를 취했는지 설명이 필요합니다.

초기 단계에서 이 구조를 어떻게 정리하느냐에 따라 사건의 방향이 달라질 수 있습니다.

자주 묻는 질문을 정리해볼까요?

Q. 제3자가 명의를 도용한 경우에도 처벌되나요?
A. 의료인이 이를 인식했거나 인식할 수 있었다는 점이 입증되어야 합니다.

Q. 코로나와 같은 특수 상황도 고려되나요?
A. 당시의 현실적 상황은 판단 요소로 반영됩니다.

Q. 불송치 결정이 가능한 경우는 언제인가요?
A. 고의가 없고 인식 가능성이 없다는 점이 소명되는 경우입니다.

Q. 행정 처분과 형사 처벌은 같이 진행되나요?
A. 별도로 판단되며, 행정 문제로만 종결되는 경우도 있습니다.

국민건강보험법위반, 결국 무엇이 중요할까요?

국민건강보험법위반 사건은 단순히 결과만으로 판단되는 문제가 아닙니다.

수사기관은 보험급여 지급 여부보다, 행위자의 인식과 관여 구조를 중심으로 판단합니다.

따라서 명의 도용을 인식하지 못했다는 점, 통상적인 절차를 준수했다는 점,

당시 상황에서 현실적인 한계가 있었다는 점을 구조적으로 정리하는 것이 중요합니다.

초기 단계에서 이러한 요소를 어떻게 정리하고 입증하느냐에 따라 사건 결과는 크게 달라질 수 있습니다.