보험금 지급거절당하면, 분쟁조정과 대응 절차 알아보기 

보험에 가입할 때는 만일의 사고에 대비한다는 마음으로 매달 보험료를 납입하지만, 막상 사고가 발생하여 보험금을 청구하면 보험회사로부터 지급을 거절당하거나 예상보다 적은 금액만 지급하겠다는 통보를 받는 경우가 적지 않습니다. 이런 상황에서 계약자나 피보험자가 어떻게 대응해야 하는지 막막해 하시는 분들이 많습니다. 오늘은 보험금 지급거절의 주요 사유와 이에 대한 대응 절차를 살펴보겠습니다.

■ 보험금 지급거절의 주요 사유

보험회사가 보험금 지급을 거절하는 대표적인 사유로는 고지의무 위반, 면책사유 해당, 인과관계 부존재 등이 있습니다. 고지의무 위반이란 보험계약 체결 당시 계약자가 중요한 사항을 사실과 다르게 알리거나 알리지 않은 경우를 말하며, 기존 병력을 숨기고 보험에 가입한 경우가 대표적입니다. 면책사유는 약관에서 보험금을 지급하지 않기로 정한 사유로, 고의에 의한 사고나 특정 위험담보 제외 사항 등이 이에 해당합니다. 인과관계 부존재는 발생한 사고나 질병이 보험약관에서 정한 보장 대상과 직접적인 관련이 없다고 보험회사가 주장하는 경우입니다.

■ 고지의무 위반 주장에 대한 대응

보험회사가 고지의무 위반을 이유로 보험금 지급을 거절하거나 계약을 해지하려면, 계약자가 고의 또는 중대한 과실로 중요한 사항을 알리지 않았다는 점을 보험회사가 입증해야 합니다. 또한 보험회사가 계약 체결 당시 이미 고지의무 위반 사실을 알았거나 과실로 알지 못한 경우, 보험을 모집한 설계사가 사실과 다르게 안내하여 고지가 이루어지지 못한 경우 등에는 고지의무 위반을 이유로 한 해지가 제한될 수 있습니다. 아울러 고지의무 위반이 있다 하더라도 그 위반사실과 보험사고 발생 사이에 인과관계가 없다면 보험회사는 보험금 지급책임을 면할 수 없다는 점도 유의할 필요가 있습니다.

■ 분쟁조정 절차 활용하기

보험회사와의 협의만으로 문제가 해결되지 않는다면 금융감독원에 설치된 금융분쟁조정위원회를 통해 분쟁조정을 신청할 수 있습니다. 분쟁조정은 소송에 비해 비용과 시간 부담이 적고, 절차가 비교적 간단하다는 장점이 있습니다. 다만 조정안에 대해 당사자가 동의하지 않으면 조정이 성립하지 않으며, 이 경우에는 결국 민사소송을 통해 다투어야 합니다. 분쟁조정을 신청할 때에는 보험계약 체결 경위, 사고 발생 경위, 병원 진료기록, 보험회사와 주고받은 통지서 등 관련 자료를 최대한 정리하여 제출하는 것이 유리합니다.

■ 소송을 통한 대응

분쟁조정으로도 해결되지 않거나 처음부터 소송을 선택하는 경우에는 보험금 청구소송을 제기할 수 있습니다. 소송에서는 보험사고의 발생 여부, 면책사유 해당 여부, 고지의무 위반과 인과관계 등을 둘러싸고 치열한 다툼이 벌어지는 것이 일반적입니다. 특히 의료기록 감정이나 사고 경위에 대한 사실조회 등 전문적인 입증 활동이 필요한 경우가 많으므로, 소송을 준비할 때에는 관련 진료기록과 사고 관련 자료를 빠짐없이 확보하는 것이 중요합니다.

■ 마치며

보험금 지급거절을 당하더라도 그 사유가 항상 정당한 것은 아니며, 고지의무 위반이나 면책사유 해당 여부는 구체적인 사실관계에 따라 얼마든지 다르게 판단될 수 있습니다. 지급거절 통보를 받았다면 그 사유를 서면으로 명확히 확인하고, 분쟁조정이나 소송 등 적절한 절차를 통해 정당한 권리를 찾는 것이 중요합니다. 판단이 어려운 경우에는 전문가의 도움을 받아 대응 방향을 검토해 보시기를 권해드립니다.

■ 자주 묻는 질문

Q. 보험금 청구권에도 소멸시효가 있나요? 보험금 청구권은 상법에 따라 원칙적으로 3년의 소멸시효가 적용됩니다. 사고가 발생하였는데도 오랜 기간 청구를 미루면 시효가 지나 권리를 행사하지 못할 수 있으므로, 지급거절을 당했더라도 소멸시효가 도과하기 전에 이의제기나 분쟁조정, 소송 등 필요한 조치를 취해 두는 것이 안전합니다.

Q. 보험회사가 제시한 합의금을 받으면 이후에 추가로 다툴 수 없나요? 합의서의 내용에 따라 다르지만, 일반적으로 합의서에 청구권 포기 조항이 포함되어 있다면 이후 추가 청구가 제한될 수 있습니다. 따라서 합의서에 서명하기 전에는 그 조항의 의미를 충분히 검토하는 것이 바람직합니다.