치과 진료를 받다 보면 "신경치료까지 해야 하나요", "이 치아까지 뽑아야 하나요"라는 설명을 듣고 당황하는 경우가 적지 않다. 특히 단순 충치나 사랑니 통증으로 방문했다가 여러 개의 치아에 대한 신경치료·크라운·발치·임플란트를 한꺼번에 권유받으면, 정말 필요한 치료인지 의심이 들 수밖에 없다. 문제는 치과 진료의 필요성 판단이 전문적 영역이라 환자 스스로 과잉진료 여부를 가리기 어렵다는 점이다. 이 글에서는 치과 과잉진료가 의심될 때 근거로 삼을 수 있는 법적 장치와, 진료기록 확보부터 진료비 환급·손해배상 청구까지 단계별 대응법을 정리한다.
법무법인 도모 강대현 변호사
치과 과잉진료 — 어떤 경우를 의심해야 하나
과잉진료란 의학적으로 필요한 범위를 넘어서는 진료를 시행하고 그에 상응하는 진료비를 청구하는 것을 말한다. 치과에서는 특히 신경치료(근관치료)와 발치, 임플란트가 문제 되는 경우가 많다. 단순 충치로 신경까지 죽이지 않아도 되는 상태인데 신경치료를 먼저 권유하거나, 보존 가능한 치아를 발치 후 임플란트로 유도하는 방식이 대표적이다. 첫 진료에서 다수의 치아에 대한 대규모 치료 계획을 한꺼번에 제시받았다면, 그 자체로 의심의 단서가 될 수 있다.
다만 실제로 다발성 우식이 있어 여러 치아의 치료가 동시에 필요한 경우도 있으므로, 치료 개수가 많다는 사실만으로 과잉진료라 단정할 수는 없다. 핵심은 각 치아별로 그 치료가 필요하다고 판단한 임상적 근거(엑스레이·구강 검사 소견)가 진료기록에 남아 있는지, 그리고 환자가 그 필요성과 대안(보존치료 가능 여부 등)에 대해 충분히 설명을 들었는지다. 이 두 가지가 확인되지 않는다면 과잉진료를 의심하고 아래에서 설명할 절차를 밟아볼 필요가 있다.
첫 방문에서 통증 부위 외 다수 치아의 동시 치료를 권유받은 경우
보존 가능성에 대한 설명 없이 발치·임플란트부터 제시받은 경우
비급여 항목(임플란트, 크라운 등) 위주로 견적이 과도하게 커지는 경우
진료 계획에 대한 서면 설명이나 대안 설명 없이 곧바로 시술이 진행된 경우
과잉진료를 다투는 법적 근거 — 의료법·건강보험법·형법
과잉진료 자체를 정면으로 처벌하는 단일 조항은 없지만, 여러 법률이 간접적으로 규율한다. 먼저 의료법 제22조는 의료인에게 진료기록부를 사실대로 작성·보존할 의무를 부과하는데, 실제 시행한 처치와 진료기록이 어긋나거나 진단 근거가 부실하다면 이는 과잉진료를 뒷받침하는 간접 증거가 될 수 있다. 또한 생명·신체에 중대한 위해를 줄 수 있는 수술 등을 시행할 때는 의료법 제24조의2에 따라 진단명과 치료의 필요성·방법·후유증을 설명하고 서면 동의를 받아야 한다.
진료비 자체를 다투는 근거로는 국민건강보험법 제57조(부당이득의 징수)가 중요하다. 이 조항은 속임수나 부당한 방법으로 보험급여 비용을 받은 요양기관에 대해 국민건강보험공단이 그 비용을 징수하도록 하고, 요양기관이 가입자로부터 부당하게 받은 비용은 공단이 환수해 가입자에게 돌려주도록 정하고 있다. 필요하지 않은 진료를 실시하고 진료비까지 청구한 경우, 이론적으로는 형법 제347조 사기죄 적용도 검토될 수 있다. 다만 사기죄가 성립하려면 처음부터 진료비를 편취할 고의와 기망행위가 있었다는 점을 개별적으로 입증해야 하므로, 단순히 "치료가 과하다"는 사정만으로 형사처벌까지 이어지기는 쉽지 않다는 점은 알아둘 필요가 있다.
과잉진료는 하나의 조항으로 처벌되는 범죄가 아니라, 진료기록·건강보험법상 환수 규정·형법상 사기 법리가 함께 작동하는 영역이다. 그만큼 초기에 어떤 증거를 확보하느냐가 이후 절차의 성패를 좌우한다.
설명의무 위반 — 법원은 어디까지 손해로 인정하나
치과 소송에서 가장 자주 다투어지는 쟁점은 진료상 과실 자체보다 설명의무 위반인 경우가 많다. 신경치료나 발치 전에 다른 치료 방법이 있었는지, 그 방법의 장단점은 무엇인지 충분히 설명받지 못했다면 설명의무 위반을 주장할 수 있다. 그런데 대법원은 여러 판결을 통해, 진료 과정에서 별도의 진료상 과실이 인정되지 않고 설명의무 위반만 인정되는 경우에는 위자료만 인정되며, 설명의무 위반이라는 명목으로 사실상 치료비 전액 등 재산적 손해까지 전보하려 해서는 안 된다는 법리를 확립해 왔다.
반대로 설명의무 위반과 별개로 진료상 과실이 함께 인정되는 경우, 예를 들어 신경치료 중 기구가 부러진 채 방치되어 염증이 만성화되고 결국 발치가 불가피해졌다는 인과관계가 인정되는 경우에는 기왕치료비·향후치료비·위자료 등 전체 손해에 대한 배상이 가능해진다. 따라서 소송을 준비할 때는 "설명을 못 들었다"는 사정만 강조할 것이 아니라, 애초에 그 치료 자체가 필요했는지, 시술 과정에 과실이 있었는지까지 함께 다투는 전략이 필요하다.
과잉진료가 의심될 때 가장 먼저 해야 할 일
의심이 든다고 곧바로 병원과 다투기보다는, 먼저 객관적인 자료를 확보하는 것이 순서다. 진료기록과 영상자료는 시간이 지날수록 확보가 어려워질 수 있으므로 가능한 한 빨리 움직여야 한다. 특히 엑스레이·구강 사진 등 영상자료는 치료 전후를 비교할 수 있는 핵심 증거가 되므로 반드시 사본으로 받아둔다.
진료기록 사본 발급 청구 — 진료기록부, 방사선(엑스레이) 사진, 치료계획서 등을 문서로 요청한다. 병원은 정당한 사유 없이 이를 거부할 수 없다.
타 병원 교차 진단 — 다른 치과에서 현재 구강 상태에 대한 소견을 받아 처음 제시받은 치료 계획과 비교한다.
진료비 영수증·견적서 보관 — 비급여 항목별 금액, 결제 시점, 상담 내용이 담긴 메모나 녹취가 있다면 함께 정리해 둔다.
상담 경위 정리 — 언제, 누구에게, 어떤 설명을 듣고 치료에 동의했는지 시간 순서대로 기록해 둔다.
진료비 확인 요청 — 건강보험심사평가원 활용법
과잉진료가 의심될 때 비교적 접근하기 쉬운 제도가 건강보험심사평가원(심평원)의 진료비 확인 요청이다. 이는 환자가 부담한 비급여 진료비가 실제로 건강보험 적용 대상은 아니었는지, 또는 적정한 범위를 넘어 과다하게 청구된 것은 아닌지 심평원이 심사해주는 제도다. 심평원 홈페이지에서 진료비 영수증 등을 첨부해 온라인으로 신청할 수 있다.
신청 이후에는 심평원이 해당 병의원에 자료를 요청하고, 병의원이 소명자료를 제출하면 진료심사평가위원회의 자문·심의를 거쳐 결과가 통보된다. 심사 결과 과다 청구나 부당 청구가 확인되면 환불 결정이 내려지고, 병원은 환자에게 해당 금액을 돌려주어야 한다. 다만 진료기록 등 자료 보존기간이 지나면 확인이 어려워질 수 있으므로, 진료가 끝난 지 오래되지 않았을 때 신청하는 것이 유리하다.
건강보험공단 신고와 한국소비자원 조정
심평원의 진료비 확인 요청과 별개로, 병원이 실시하지 않은 행위에 대한 비용을 청구했거나 비급여 항목을 급여로 이중 청구한 정황이 있다면 국민건강보험공단에 부당청구 사실을 신고할 수 있다. 온라인, 모바일 앱, 방문, 우편, 팩스 등 다양한 경로로 신고가 가능하며, 신고 내용이 인정되면 국민건강보험법 제57조에 따라 공단이 해당 요양기관으로부터 부당이득을 징수한다.
손해배상까지 염두에 둔다면 한국소비자원의 의료 관련 분쟁 상담과 피해구제·조정 절차도 활용할 수 있다. 병원 측과 직접 협의가 어려운 상황에서 제3자인 소비자원이 개입해 조정을 시도해준다는 점에서, 소송 이전 단계의 유용한 완충 장치가 된다. 다만 소비자원 조정은 병원이 조정안을 받아들이지 않으면 강제력이 없다는 한계가 있으므로, 조정이 결렬되면 결국 의료분쟁조정중재원 신청이나 민사소송으로 넘어가야 하는 경우가 많다.
한국의료분쟁조정중재원 조정 신청 절차
손해배상까지 다투고 싶다면 「의료사고 피해구제 및 의료분쟁 조정 등에 관한 법률」에 따라 설치된 한국의료분쟁조정중재원에 조정을 신청하는 방법이 있다. 소송보다 절차가 간이하고 비용 부담이 적으며, 의료 전문가가 참여하는 감정 절차를 거친다는 장점이 있다.
사망이나 1개월 이상의 의식불명, 중증장애가 발생한 사건이 아닌 일반 사건이라면, 신청서를 송달받은 병원 측은 14일 이내에 조정 절차에 참여할지 여부를 결정해야 한다. 병원이 참여에 동의하면 감정부가 진료기록 검토, 자료 제출 요구 등을 통해 사실관계를 조사하고, 조정 신청일로부터 60일 이내에 감정서를 작성해 조정부에 송부하는 것이 원칙이다. 병원이 참여 자체를 거부하면 조정 절차가 개시되지 않으므로, 이 경우에는 처음부터 민사소송을 검토하는 것이 현실적이다.
소송으로 갈 경우 유의할 점
조정으로 해결되지 않아 민사소송으로 진행하게 되면, 결국 관건은 입증책임이다. 과잉진료·의료과실 소송에서는 환자 측이 진료 과정의 과실과 손해 사이의 인과관계를 증명해야 하는 것이 원칙이지만, 의료행위의 전문성과 밀행성 때문에 환자가 이를 온전히 입증하기는 쉽지 않다. 그래서 실무에서는 진료기록 감정, 신체감정, 동종 분야 전문의의 사실조회 등을 통해 간접적으로 과실과 인과관계를 밝혀 나가는 경우가 많다.
이 과정에서 앞서 정리한 진료기록·영상자료·상담 경위 기록이 결정적인 역할을 한다. 특히 최초 진료 시점의 엑스레이와 치료 이후의 엑스레이를 비교해 신경치료나 발치가 불가피했는지를 다투게 되는 경우가 많으므로, 자료가 부실하면 그만큼 입증이 어려워진다. 소송 여부를 판단하기 전에 변호사와 함께 확보한 자료를 검토해 승소 가능성과 예상 손해액을 가늠해보는 것이 안전하다.
자주 묻는 질문
Q. 치료가 이미 다 끝났는데도 문제 제기가 가능한가요?
A. 가능하다. 진료비 확인 요청이나 손해배상 청구는 치료 종결 이후에도 할 수 있다. 다만 진료기록이나 영상자료의 보존기간이 지나면 확인이 어려워질 수 있으므로, 의심이 든 시점에 최대한 빨리 자료부터 확보해 두는 것이 좋다.
Q. 진료기록 사본은 어떻게 받을 수 있나요?
A. 병원에 진료기록 사본 발급을 서면으로 요청하면 된다. 병원은 정당한 사유 없이 발급을 거부할 수 없으며, 방사선 사진이나 치료계획서 등 관련 자료도 함께 요청할 수 있다. 발급을 거부하거나 지연시키는 경우 그 경위도 함께 기록해 두는 것이 좋다.
Q. 심평원 진료비 확인 요청과 손해배상 청구는 서로 어떤 관계인가요?
A. 별개의 절차다. 심평원 확인 요청은 과다·부당 청구된 진료비를 환급받는 행정적 절차이고, 손해배상 청구는 그와 별도로 진료상 과실이나 설명의무 위반에 따른 손해를 배상받는 민사적 절차다. 두 절차를 동시에 진행하며 확보한 자료를 서로 활용할 수도 있다.
Q. 다른 치과에서 재진단을 받으면 증거로 쓸 수 있나요?
A. 그렇다. 다른 치과의 소견서나 진단 기록은 처음 병원이 제시한 치료 계획의 타당성을 다투는 유력한 자료가 될 수 있다. 다만 재진단만으로 과잉진료가 곧바로 확정되는 것은 아니고, 진료기록·영상자료 등과 함께 종합적으로 판단된다.
Q. 충분한 설명 없이 발치가 진행됐다면 무조건 배상받을 수 있나요?
A. 설명의무 위반만 단독으로 인정되면 통상 위자료만 인정되는 것이 법원의 원칙적인 태도다. 발치 자체가 불필요했다는 점이나 시술 과정의 과실까지 함께 인정되어야 치료비 등 재산적 손해를 포함한 전체 배상을 받을 가능성이 커진다.
Q. 형사고소도 함께 진행할 수 있나요?
A. 진료비 편취의 고의와 기망행위가 구체적으로 소명된다면 사기죄로 고소하는 것도 이론적으로 가능하다. 다만 형사절차는 고의를 엄격하게 입증해야 하므로, 민사적 구제 절차와 병행하되 형사고소 여부는 확보한 증거의 수준을 변호사와 함께 검토한 뒤 결정하는 것이 안전하다.
맺음말
치과 과잉진료는 전문적 판단의 영역이라 환자 혼자 힘으로 시비를 가리기 어렵다. 그렇다고 의심만 품은 채 넘어가기보다는, 진료기록과 영상자료부터 확보하고 심평원 진료비 확인 요청, 건강보험공단 신고, 의료분쟁조정중재원 조정 등 단계적으로 마련된 제도를 활용하는 것이 실질적인 해결에 가깝다.
특히 설명의무 위반과 진료상 과실을 함께 다툴 수 있는지에 따라 인정되는 손해의 범위가 크게 달라지므로, 초기 자료 정리 단계부터 전략을 세워두는 것이 유리하다. 수원·광교 지역에서도 치과 과잉진료로 상담을 받는 사례가 꾸준히 있는 만큼, 확보한 자료를 가지고 이른 시점에 법률 조력을 받아보는 것을 권한다.
조력이 필요하시면 010-3432-1451 강대현 변호사에게 연락주십시오. 신속히 도와드리겠습니다.
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